前置胎盘剖宫产术中止血带的应用体会

沈勇华

前置胎盘由于胎盘附着处收缩不良，常引起产妇的产后出血，并且前置胎盘也增加临床的剖宫产率，胎盘娩出后由于剥离面收缩差，血窦出血较为凶猛，难于有效止血，往往需要切除子宫，给育龄期女性心理和生理上带来极大影响。产后大量失血会引发产妇的众多并发症，如产褥感染、席-汉综合征等。有效的止血方法不仅能成功抢救产妇生命，并且能使产妇的并发症降至最低。因此探讨简单、快速、有效的止血方法一直是产科医务人员关注的重点。笔者对30 例患者应用止血带暂时止血后行相应处理取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月～2012年5月因前置胎盘在韶山市人民医院妇产科行剖宫产术分娩后出现产后出血的患者60 例，年龄20～39 岁，平均（25.7±2.6）岁，孕周34～40周，平均（36.8±1.3）周。随机分为实验组与对照组，各30 例，两组年龄与孕周比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组：边缘型前置胎盘10 例，部分型前置胎盘16 例，中央型前置胎盘4 例；对照组：边缘型13 例，部分型14 例，中央型3 例。两组患者均无肝肾功能、凝血功能异常，无心血管疾病。

1.2 治疗方法

1.2.1 实验组患者在胎盘娩出后，将子宫娩出腹部切口，检查出血部位，上提子宫下段切口，下推膀胱，按摩子宫的同时，用消毒好的止血带在子宫下段切口约3 cm处将子宫血管、骨盆漏斗韧带一并结扎，结扎后再检查出血部位，行宫体注射缩宫素、按摩子宫、舌下含服米索前列醇或卡前列甲酯栓、用微荞线尽快缝扎创面、仍有出血行宫腔填塞纱条于术后第2 d取出。止血带应在结扎10～15 min后放松1 次，观察出血情况，仍有出血，再行结扎。

1.2.2 对照组患者在胎盘娩出后行宫体注射缩宫素、按摩子宫、舌下含服米索前列醇或卡前列甲酯栓、微荞线尽快缝扎创面、宫腔纱条填塞等常规处理。

1.3 评价标准 评价两组患者的术中出血量、止血时间、子宫切除率、术后24 h阴道出血量、术后是否并发贫血、产褥感染率、腹部切口愈合情况等。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 13.0 统计学软件进行处理，两组计数资料或疗效比较采用χ2检验，组间对比采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况及术后24 h阴道出血量比较 实验组给予止血带暂时止血后行相应处理后的术中出血量、止血时间、术后24 h阴道出血量都较对照组优，实验组术中无1 例输血，对照组5 例给予输血；实验组无1 例行子宫切除术，对照组有2 例患者因止血效果不佳经患者及家属同意后行子宫切除术。术中及术后情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中情况及术后24 h阴道出血量比较

2.2 两组患者术后并发症及术后输血量比较 实验组的贫血率、产褥感染率、腹部切口感染率都较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），术后输血病例及量实验组有2 例需要输血纠正贫血，输血量为200 mL；对照组3 例输血，输血量为200～400 mL。两组输血例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。这与对照组在术中已有部分病例给予输血有关。

表2 两组患者术后并发症及术后输血量比较

3 讨论

前置胎盘胎盘附着于子宫下段，由于子宫下段肌纤维较少，收缩力弱，胎盘剥离后往往不能良好收缩达到关闭开放的血窦效果。故出血量较非前置胎盘明显增大，并且由于子宫下段蜕膜发育差于子宫壁，胎盘绒毛组织容易穿透蜕膜而植入子宫下段的肌层内形成植入性胎盘，给胎盘剥离造成难度，并且剥离面出血往往呈喷射状出血，难以制止。有报道称，前置胎盘发生植入胎盘的几率较非前置胎盘高50 倍[1]。在通常情况下，用纱布压迫止血的同时行破裂血窦的缝扎处理，但由于出血量多，术面模糊，影响缝扎效果，并且在缝扎的同时可发生大量的失血，使给予输血防止出现失血性休克。甚至为了保全产妇生命，需要行子宫切除术，使产妇因此丧失生育能力，给其身心带来严重的不良影响[2]。

止血带为物理性阻断子宫血管血流，起到暂时止血的方法。止血带结扎位置一般为子宫两侧漏斗韧带下方，结扎组织包插宫颈、子宫圆韧带、漏斗韧带。止血带一方面可快速有效得控制出血，预防患者因失血过多引起的相应并发症，为做进一步处理争取时间；另一方面止血带结扎后视野出血明显减少，视野清楚，可准确得对创面进行缝扎，止血效果确切[3]。但在进行止血带结扎时应注意，由于孕期子宫血管处于怒张状态，胎盘剥离面出血凶猛，往往没有足够时间在阔韧带造洞放置止血带，而是将骨盆漏斗韧带一同结扎，势必会将供应卵巢的血管一并结扎，因此止血带应在10～15 min松扎1 次，如还需继续行创面处理再行结扎。并为避免结扎住膀胱与输尿管，在行结扎时应上提子宫，下推膀胱[4]。止血带软而粗有弹性，不会对血管造成伤害。从大量的报道中也可看出，术后对产妇术后恶露排出及月经的恢复无不良影响。亦有报道称，止血带联合经阴宫颈缝扎术用于治疗前置胎盘术中出血的方法，但宫颈缝扎术后是否影响产后恶露的排出，术后是否出现宫颈管的粘连而发生产后感染，进行阴道操作是否增加产后感染率，对这些问题存在一定的隐患。

本次研究可看出，30 例患者给予止血带结扎暂时止血后为患者的相应处理争取了充足的时间，并保证了清晰的术野，术中出血量、止血时间、术后24 h出血量、术中输血及术后感染率均明显低于常规治疗组。因此，应用止血带结扎用于治疗前置胎盘剖宫产术后出血是安全有效的方法。

[1]葛俊丽，曾蔚越.宫腔纱条填塞法治疗中央型前置胎盘剖宫产术中大出血70 例临床分析[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2011，7(2)：147-150.

[2]高涛.前置胎盘32 例的临床分析[J].国际医药卫生导报，2009，20(2)：134-135.

[3]王辉，张建华，吴味辛.植入性胎盘23 例临床分析[J].实用妇产科杂志，2005，21(2)：93-95.

[4]金柯，卢海明，赵映红，等.止血带套扎子宫血管减少前置胎盘剖宫产术中下段剥离面出血的临床观察[J].实用妇产科杂志，2008，24(7)：442-443.