腹腔镜与开腹手术治疗异位妊娠的临床疗效比较

张颂华

异位妊娠是指受精卵在子宫腔外着床并发育的异常妊娠。早期异位妊娠可以药物保守治疗，但随着孕期增加和妊娠囊发育患者极有可能出现异位妊娠破裂以及大出血，必须及早诊断治疗。以往临床上对于该病多采用开腹手术，但随着腹腔镜手术技术提高，后者在该病的运用中也越来越普遍。本研究选取94 例患者分别进行腹腔镜与开腹两种手术治疗异位妊娠进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2010年5月～2011年5月于我院妇产科手术治疗异位妊娠患者94 例进行回顾性研究。观察组46 例患者，平均年龄（28±3）岁，经产妇16 例，初产妇30 例。输卵管妊娠38 例，输卵管间质妊娠5 例，子宫角妊娠2 例，卵巢妊娠1 例。对照组48 例患者，平均年龄（28±4）岁，经产妇20 例，初产妇28例。输卵管妊娠39 例，输卵管间质妊娠3 例，子宫角妊娠3 例，卵巢妊娠2 例，腹腔妊娠1 例。两组患者满足以下条件：（1）孕龄≤12 周；（2）术前无异位妊娠破裂，无大出血临床症状；（3）排除严重心脑血管疾病和肝肾功能不全患者；（4）患者均有再次妊娠意愿。

1.2 方法 以手术方法进行分组，对照组采用开腹手术终止妊娠，观察组采用腹腔镜终止妊娠。对照组患者采取持续硬膜外麻醉，开腹后探查病灶及出血部位，根据病变部位选择输卵管切开术，必要时切除患侧输卵管，于病变子宫角或输卵管峡部做宫角楔形切除，或妊娠病灶切除术。观察组采用腹腔镜诊断及手术患者，行气管插管麻醉以及静脉复合全身麻醉。诊断标准：镜下可见异位妊娠部位隆起，表面血管丰富呈紫蓝色，腹腔内未见明显出血。手术方法，施行腹腔镜探查，术中建立气腹，于患者下腹麦氏点水平处2 个手术操作孔，腹腔镜进入后，用PK L型电钩于妊娠囊膨大薄弱处切开输卵管1.5～2 cm。去除胚胎及周围组织，负压吸引残余组织并修整切口边缘，并彻底止血。必要时再沿输卵管狭部和子宫基底部做患侧输卵管以及子宫角切除。对于腹腔镜下可以手术的则腹腔镜下完成，若不符合腹腔镜标准则转行开腹手术。

1.3 统计学方法 用SPSS 17.0 统计学软件进行统计。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况以及住院时间比较 观察组患者手术时间、术中出血量、伤口大小、住院时间明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者肛门排气早于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况以及住院时间比较

2.2 24 个月内两组患者妊娠人数情况 手术后12 个月内随访，观察组宫内妊娠人数多于对照组，再次发生异位妊娠人数少于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 24 个月内两组患者妊娠人数情况[n(%)]

3 讨论

异位妊娠早期明确诊断对临床治疗具有重要意义[1]。由于妊娠位置特殊，不利于B超对妊娠囊的发现。临床一般情况下结合患者临床症状、血尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）结果以及B超结果综合诊断。本研究采用腹腔镜诊断以及手术结合的方法，减少漏诊发生。目前临床上治疗异位妊娠主要采用期待疗法、药物疗法和手术疗法[1]。由于部分异位妊娠部位特殊，如输卵管间质妊娠，其血供充足，解剖结构复杂，对药物反应不敏感且容易发生妊娠囊破裂和绒毛残留[2]。故对于此种异位妊娠多建议腹腔镜下诊断性治疗，可以减少出血。本研究采用腹腔镜下输卵管切开去除妊娠囊、负压吸引周围残留组织的方法，出血量少，且能确保输卵管的完整性以及通畅性，利于日后再次妊娠。

腹腔镜手术有其明显的禁忌证[3]：（1）排除严重的心、肺、肝、肾等系统功能不全患者；（2）排除盆腔或腹腔巨大肿块，比如妊娠中晚期，较大的子宫肌瘤和卵巢肿瘤以及腹腔积液等，防止干扰视野，同时空间受限可能造成肿块破裂大出血等[3]；（3）患者弥漫性腹膜炎并且伴肠梗阻，或有严重的腹胀、肠管胀气等，由于梗阻肠段充气或有积液，盲目行腹腔镜可能破坏肠外浆膜层引发肠漏[4]；（4）腹腔镜需要制造气腹，腹腔压力增大可能使移位的组织器官发生嵌顿或坏死，引发腹腔内积液，故有腹部疝或横膈疝者为手术禁忌。本研究中，观察组原有1 例患者，孕龄＞12 周，腹腔镜手术准备过程中发生异位妊娠病灶破裂大量出血，出现剧烈腹痛、面色苍白、大汗、昏厥等休克表现。体格检查发现腹肌紧张，移动性浊音阳性，子宫漂浮感阳性，诊断性腹腔穿刺见不凝血，遂行急症开腹手术。故在进行腹腔镜手术之前必须排除异位妊娠大出血等其他禁忌证。但腹腔镜手术优势较明显，尤其是对于有严重的盆腔或腹腔内组织粘连的患者，盲目多次开腹手术，可能导致重要脏器或组织周围致密广泛粘连，再次手术只能增加连粘几率[5]。对于瘢痕体质患者[4]，开腹手术可能会引发各种瘢痕疾病。腹腔镜具有直观、操作方便、误诊率低、患者承受痛苦较小的特点。笔者总结了临床适宜腹腔镜检查的共同点：对于临床症状不明显或不典型，诊断有困难的病例在排除禁忌之后可以行腹腔探查；对于临床诊断明确有手术指征的患者可以腹腔镜探查，根据具体情况选择手术。

本研究发现，腹腔镜手术比开腹手术患者的手术时间、术中出血量、伤口大小、住院时间明显更少，就肛门排气时间而言两者差异虽无统计学意义，但前者明显少于后者。研究两组患者24个月内妊娠结局发现，腹腔镜患者宫内妊娠概率明显大于开腹患者。考虑原因主要有以下几点：（1）选择开腹手术患者多为异位妊娠孕龄较长，且自身存在盆腔炎症或卵巢、输卵管一般状况较差。开腹手术创伤较大，但患者基础疾病和自身条件也是影响妊娠的原因。（2）开腹手术创伤性较大，对卵巢、输卵管以及子宫状态影响较大，可能降低宫内妊娠几率。（3）考虑开腹手术患者中有12例终止妊娠合并患侧输卵管切除，而腹腔镜组只有5 例。此原因有可能也是开腹手术患者妊娠率较低的原因之一。故此项结果有一定局限性。

总之，在排除禁忌证的情况下，腹腔镜比开腹手术治疗异位妊娠，创伤较小、恢复时间较短、预后较好，值得临床推广。

[1]薛桂香.异位妊娠50 例临床分析[J].中外医疗，2011，30(25):34.

[2]沈巧明.异位妊娠病因分析[J].内蒙古中医药，2011，30(20):69-70.

[3]单宁，王福兴.妇产科腹腔镜手术新进展[J].中外医疗，2010，29(34):18.

[4]马金波.腹腔镜在异位妊娠的诊治过程中的应用[J].医学信息:上旬刊，2011，24(18):6274-6275.

[5]蔡秋娥，颜杰文.腹腔镜在诊治异位妊娠中的应用[J].当代医学，2009，15(6):136.