覆膜支架血管腔内修复治疗Stanford B型主动脉夹层动脉瘤的体会

(临沂市沂水中心医院，山东临沂276400)

Stanford B型主动脉夹层发病突然，病死率高，手术风险大，是一种严重威胁生命的疾病。传统上仍然以外科手术作为挽救患者生命的重要方法，但是急性Stanford B型主动脉夹层手术死亡率高达29.3%［1］。随着介入产品及介入技术的不断进步，血管腔内覆膜支架治疗主动脉夹层的应用范围不断扩展，治疗效果不断提高。本研究采用覆膜支架腔内修复治疗Stanford B型主动脉夹层取得了满意的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年2月～2012年2月沂水中心医院收治主动脉夹层患者28例，男23例，女5例;年龄44～81岁，平均56.2岁;均有胸痛及高血压病史。明确诊断后给予硝普钠、β受体阻滞剂联合降压，控制心率、镇痛、心电监护及通便等对症治疗。术前均行主动脉CT血管成像(CTA)以明确夹层累及范围、破口位置和手术治疗路径。患者均术前明确诊断为胸主动脉夹层Stanford B型，夹层原发裂口位于左锁骨下动脉以远，累及胸降主动脉及腹主动脉，假腔内有血流，主动脉夹层真腔受压，假腔扩张。

1.2 治疗方法 介入治疗采用覆膜支架，其中美敦力公司的Talent支架系统5支、上海微创公司的Aegis支架5支、深圳先健支架18支，支架直径36～42 mm、长100～160 mm。手术在介入科进行。全组采用全身麻醉，右侧桡动脉穿刺有创血压监测，心电监护，静脉注入肝素0.3 mg/kg。经左侧桡动脉穿刺置6 F金标猪尾巴导管于升动脉，根据影像学检查所见真腔位置决定选择左或右侧股动脉入路(如两侧均通入真腔，则多选择左侧入路)。切开腹股沟显露股动脉，置入普通6 F猪尾巴导管于胸降主动脉平气管分叉处;先行动脉造影，明确真腔及破口位置;再将导管推入升主动脉，并置换超硬导丝;经桡动脉行升主动脉造影，进一步明确破口位置及超硬导丝位置;同时，测量锚定区动脉直径，选择直径大于锚定区15%～20%的覆膜支架。切开股动脉，沿导丝放入推送器至主动脉弓锚定位置，注意分清真腔;控制收缩压 ＜100 mmHg，心率 ＜90次/min;在透视下释放覆膜支架，近端固定于左锁骨下动脉开口远端正常胸主动脉。3例主动脉破口距左锁骨下动脉太近，术中将左锁骨下动脉一起封闭或部分封闭，远端固定于夹层裂口以远，支架扩张定位，退出送放器。再次行主动脉造影，注意观察左锁骨下动脉是否通畅，支架内是否通畅，有无扭曲、移位，支架近端或远端是否存在内瘘。如造影显示假腔消失，支架位置满意，证实已被完全隔绝，则退出导管，缝合主动脉及切口。

术后返监护室，静滴硝普钠控制动脉收缩压＜120 mmHg。患者清醒后拔出气管插管，口服降压、降心率药物。术后24 h可下地活动，常规使用抗生素3～7 d。患者于出院前及出院后3个月、1 a复查CTA。

2 结果

全部患者支架释放成功，术后无入路动脉并发症。主动脉造影(图1)显示，患者主动脉夹层真腔直径全部恢复正常，假腔完全封闭。全组无死亡，患者症状消失，恢复正常活动。其中1例于肠系膜上动脉有一夹层，3个月后给予弹簧圈封闭。术后随访8～36个月，其间无死亡、偏瘫、截瘫或动脉瘤破裂等并发症;复查增强CT显示，夹层真腔直径全部恢复正常，假腔内形成血栓。

图1 Stanford B型主动脉夹层动脉瘤覆膜支架血管腔内修复术前后CTA结果

3 讨论

主动脉夹层是临床常见的最复杂最危险的主动脉疾病，年发病率为5/10万～10/10万，病死率约1.5/10万。其中，Stanford B型动脉夹层是指主动脉夹层破口在降主动脉且未累及升主动脉［2］。过去，主动脉夹层以内科保守治疗和胸、腹主动脉置换术为治疗方法。1994年，Dake等［3］首次报道了应用主动脉夹层腔内修复术治疗2例主动脉夹层;1998年，我国由长海医院的景在平等［4］率先进行了主动脉夹层腔内成形术(TEVAR)。国内多个医学中心已证实该技术的可行性和优越性。TEVAR完全可以达到胸主动脉重建术的治疗效果，符合该病的手术治疗原则，实现了简便、微创和疗效确实的治疗目的。

目前，直径＞5 cm或有并发症的急性期及慢性期Stanford B型主动脉夹层是TEVAR治疗的首选指征。一般夹层裂口距左锁骨下动脉1.5 cm以上者，移植物可以有效固定;当裂口距离左锁骨下动脉＜1.5 cm时，将缩短锚定区域长度，使术后移位、内瘘几率增加，故需封堵左锁骨下动脉［5，6］。覆膜支架治疗原理是借助记忆合金的良好径向张力，将人工血管贴附在动脉壁上，封堵内膜破口，阻止血液灌注假腔，防止动脉进一步扩张、破裂。腔内治疗的适应证包括:夹层动脉瘤内膜破口距左锁骨下动脉开口＞1.5～2.0 cm;无胸主动脉严重迂曲、钙化;锚定区主动脉壁正常，内径＜38 mm，至少一侧髂动脉、股动脉无严重迂曲、钙化、狭窄。合并结缔组织病者慎用。术中支架欲遮蔽锁骨下动脉开口，应术前CT或术中造影进一步了解脑供血侧支循环情况，避免神经系统并发症。本组3例主动脉夹层破口距左锁骨下动脉太近，术中将左锁骨下动脉一起封闭或部分封闭;1例术中支架释放时将左颈总动脉遮蔽，我们在桡动脉导管的支撑下去手术室行右锁骨下动脉—左锁骨下动脉、左锁骨下动脉—左颈总动脉转流术，术毕将桡动脉导管抽出，患者术后恢复良好，无神经系统并发症。

术前利用64排CT检查精确评价内膜破口的位置、破口与左锁骨下动脉的距离、近端主动脉直径、真假腔的关系、髂动脉及股动脉形态等情况。术中DSA可从造影剂流速辨别真、假腔和破裂口的位置，一般真腔血流快于假腔，假腔内会有造影剂淤积。但破裂口较大时，真、假腔流速接近，DSA也难以明确真、假腔，可将造影导管置入降主动脉，于降主动脉内造影，真腔一般受压变形，管腔细，肋间动脉显影;也可以采用桡动脉、股动脉双向入路腔内会师解决，对于采用此方法仍不能辨认者，可考虑采用食管超声协助确定;若仍有疑问，应放弃手术，避免支架植入假腔。

血管腔内覆膜支架可有效修复位于左锁骨下动脉远侧的主动脉夹层破裂口，并且减少了治疗风险，降低了患者的病死率及并发症发生率，具有简捷、微创、并发症少、术后恢复快等优点，但远期效果有待进一步观察。

［1］Trimarchi S，Nienaber CA，Rampoldi V，et al.Role and results of surgery in acute type B aortic dissection insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD)［J］.Circulation，2006，114(1Suppl):357-364.

［2］景在平，冯翔.主动脉夹层腔内隔绝术［M］.北京:人民军医出版社，2008:21-22.

［3］Dake MD，Miller C，Semba CP，et al.Trans luminal placement of endovascular stent-grafts for the treatmentof descending thoracic aortic aneurysms［J］.N Engl JMed，1994，331(26):1729-1734.

［4］景在平，赵用，冯翔，等.胸、腹主动脉瘤腔内隔绝术的临床应用［J］.外科理论与实践，1998，3(4):203-206.

［5］黄连军，孙立忠，朱俊明.覆膜血管内支架种植治疗B型主动脉夹层［J］.医学研究杂志，2006，35(1):18-20.

［6］乔彤，刘长建，刘晨，等.胸主动脉夹层腔内治疗相关并发症的处［J］.中华外科杂志，2009，47(9):649-652.