射频消融术对凝血功能的影响及肝素的干预作用

吴再涛，李玲，单其俊

射频消融(Radiofrequency catheter ablation，RFCA)做为一种非药物性治疗快速性心律失常的介入疗法，成功率在95%以上，已经成为临床治疗快速性心律失常的首选方法［1］。RFCA并发症主要包括房室传导阻滞、出血、心包填塞、血栓栓塞等。其中出血所致的心包填塞因后果危重已被临床医生所重视［2］，而栓塞并发症却很少被关注。血栓栓塞并非少见，其发生率为0.6% ～1.3%［3，4］，其中在左侧心腔的发生率为1.8%～2.0%，而对室性心动过速的消融所致血栓栓塞发生率高达2.8%［5］。有关血栓栓塞并发症形成的机制至今尚未阐明，射频损伤是否具有血栓源性，多年来一直是个有争议的问题。D-二聚体是目前最具特异性的反映凝血酶激活，标志血液高凝状态或血栓前状态的分子标志物，本研究通过对患者血液中D-二聚体浓度定量检测和分析，了解RFCA对患者凝血功能的影响及肝素钠的干预作用。

1 资料与方法

对象:连续入选2011-10至2012-03在我院首次行RFCA治疗的阵发性室上性心动过速患者31例，男18例，女13例，平均年龄39.0±17.1(11～71)岁。根据手术操作路径分为经右心导管组16例，经左心导管组15例。所有患者的肝功能、肾功能、血小板计数、凝血相均在正常范围内。排除标准:无血栓栓塞及出血性疾病病史，且无冠心病、糖尿病、血液病、恶性肿瘤史，无吸烟、口服避孕药史及妊娠等。

方法:31例患者术前均停用抗心律失常药物5个半衰期以上;术后均予阿司匹林0.1，1次/日，至1～3个月。经左心导管组术前经血管鞘注射肝素钠50 U/kg，术中每延长1 h，追加肝素钠1000 U，经右心导管组不予注射肝素钠。所有患者首先于术前与术后进行D-二聚体水平的自身配对研究，再根据手术操作的路径及是否应用肝素再进行组内及组间D-二聚体水平的比较。

心内电生理检查及消融方法:参见参考文献［6］。

D-二聚体的测定:分别于术前及术后20 h取静脉血各4ml，用109mmol/L的枸橼酸钠抗凝管(按9∶1比例混合)，常温下 3000转离心 10 min，取上层血浆，－20℃保存，采用酶联免疫吸附双抗体夹心法定量测定血浆D-二聚体水平(正常参考值为0～0.5mg/L)。

统计学处理:以SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料以表示，组间连续性变量比较采用t检验。D-二聚体的变化与射频消融程序变量(放电时间、放电温度、累计放电能量、手术时间)之间的相关性采用简单相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者基线资料比较:表1可见两组患者的临床基线资料之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。(表1)

表1 两组患者基线资料比较()

表1 两组患者基线资料比较()

经左心导管组(n=15)经右心导管组(n=16)性别(男/女) 9/6 9/7年龄(岁) 37.5±19.1 40.4±15.5体重(kg) 56.9±11.6 60.8±9.5血肌酐(μmol/L) 66.9±14.8 61.6±12.8血小板(×109/L) 179.3±24.4 167.6±33.0活化部分凝血活酶时间(s) 28.0±3.6 29.4±2.5术前 D-聚体水平(mg/L) 0.13±0.12 0.12±0.13

所有患者术前、术后血浆 D-二聚体水平变化:RFCA术后患者血浆D-二聚体水平较术前明显升高［(0.197±0.210)mg/L vs(0.124±0.124)mg/L，P＜0.01］，差异有统计学意义。

两组血浆D-二聚体水平变化:①应用肝素钠后，经左心导管组RFCA术后患者血浆D-二聚体水平较术前明显升高［(0.205±0.192)mg/L vs(0.132±0.119)mg/L，P＜0.05］，差异有统计学意义。②经右心导管组未予应用肝素钠，其RFCA术后患者血浆D-二聚体水平较术前也升高［(0.189±0.232)mg/L vs(0.116±0.131)mg/L，P＞0.05］，但差异无统计学意义。③血浆D-二聚体水平升高的程度经右心导管组与经左心导管组(应用肝素钠后)比较差异无统计学意义［(0.074±0.100)mg/L vs(0.038±0.165)mg/L，P＞0.05］。

单因素的简单相关分析:血浆D-二聚体升高的水平与放电时间(r=－0.096，P＞0.05)、累计放电能量(r=－0.046，P＞0.05，)、消融温度(r=0.170，P＞0.05)及手术时间(r=0.025，P＞0.05)无相关性。

3 讨论

Michelucci等［7］研究发现电生理检查术和RFCA术后患者存在血小板激活，凝血系统激活，抗凝活性降低及继发性纤溶亢进，血浆D-二聚体水平升高，即电生理检查术和RFCA术可引起机体呈血栓前状态。对于RFCA引起血栓前状态，形成血栓并发症的确切原因尚不清楚，可能的原因包括:①射频消融时多根导管的置入，在心腔内的导管使血流局部形成湍流，发生血液流变学改变;②穿刺或射频造成血管内膜损伤致胶原纤维暴露;③电生理检查术诱发心动过速时机体应激可激活儿茶酚胺、导致血栓凝血烷(TX)A2生成增加［8］;④在RFCA过程中放电可引起局部损伤及炎症，引起儿茶酚胺、细胞凝血活素等活性物质释放，激活血小板，触发凝血系统等［7］。

D-二聚体是纤维蛋白的单体，经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，其水平增高，反映凝血酶生成增多和继发纤溶活性增强。因此可做为体内高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物［9］。Michelucci等［7］研究发现在电生理标测及RFCA放电后血浆D-二聚体水平迅速增高，以RFCA放电成功即刻为高峰，而且持续时间长达24～48 h，其后逐渐下降，至术后7d恢复至插管前水平。本研究设计在术后20 h抽血，此时正处D-二聚体的高峰，结果发现RFCA术后患者血浆D-二聚体水平较术前明显升高。证明电生理检查术及RFCA术后患者存在凝血系统激活及继发性纤溶亢进，机体呈血栓前状态，有发生血栓的可能。同时发现D-二聚体升高的水平与RFCA放电时间、累计放电能量、消融温度及手术时间无相关性。

对于RFCA术后发生血栓栓塞的预防目前国际上也无统一方案。国内RFCA治疗快速心律失常指南建议:涉及左心导管及婴幼儿的右心导管操作，常规使用肝素钠。而成人经静脉系统操作的右心腔消融则不需要用肝素钠抗凝［6］。本研究发现经左心导管手术患者术中虽然应用了肝素钠，但其术后血浆D-二聚体水平仍会升高。证明肝素钠不能完全抑制RFCA引起血栓前状态。同时发现只经右心导管手术也会引起血浆D-二聚体升高，其升高的程度与经左心导管手术术中应用肝素钠的患者无明显差异。提示经右心导管操作同样可引起低纤溶状态，易致血栓形成。

综上所述，左、右心导管操作都可引起血栓前状态，造成凝血及纤容系统激活，发生血栓栓塞。预防与RFCA相关的血栓栓塞并发症的发生应针对血小板和凝血酶，不能单纯地只根据左、右心导管操作来选择肝素进行预防，且术中应用肝素钠不能完全避免血栓栓塞的发生。为了减少血栓栓塞事件的发生，可对经左、右心导管操作的患者均进行术前、术中及术后的抗凝和抑制血小板治疗。目前已有研究证明在对左、右心导管操作前应用阿司匹林预处理，术中应用肝素钠，术后在消融热损伤组织完全修复前，继续给予肝素钠或联合抗血小板治疗，特别对于高龄患者和血栓高危患者，如糖尿病、口服避孕药及高粘血症等，可能更加有益［10］。

鉴于本研究的样本量偏少，以上的研究结果及所得出的观点有待于做进一步的研究以证实。

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［4］李林芝，凌智渝，刘增长，等.冷冻消融与射频消融治疗房室结折返性心动过速的比较.中国循环杂志，2009，24:206-209.

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［6］中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组，《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑都.射频导管消融治疗快速性心律失常指南(修订版).中国心脏起搏与心电生理杂志，2002.16:81-95.

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［8］Dorbala S，Cohen AJ，Hutchinson LA，et al.Does radiofrequency ablation induce a prethromboticstate?Analysis of coagulation system activation and comparison to electrophysiologic study.J Cardiovasc Eleetorphysiol，1998，11:1152.

［9］Dougu N，Takashima S，Sasahara E，et al.Differential diagnosis of cerebral infarction using an algorithm combining atrial fibrillation and D-dimer level.Eur J Neurol，2008，15:295.

［10］武宗寅，秦景梅，孙晓斐，等.射频消融术对凝血的影响及低分子肝素对其防治效果.中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22:228-231.