双导丝聚力球囊与普通球囊在小血管病变介入治疗中的对比观察

张琳琳，周玉杰，赵迎新，刘宇扬，史冬梅，梁静，杨丽霞，王建龙

小血管病变占全部冠状动脉(冠脉)病变比率高，有研究显示可达35% ～67%［1］。介入治疗具有较高的手术风险与再狭窄发生率［2-3］。药物洗脱支架目前认为在小血管病变介入治疗中临床预后最佳［3-9］。但是，药物洗脱支架仍然不能解决全部的小血管病变介入难题。而且支架置入越多，手术时间越长，手术越复杂，抗栓治疗方案越强，手术并发症发生率越高，风险越大，花费越多。

双导丝聚力球囊是二十一世纪之初研发的介入器械，已在临床应用并取得良好的介入治疗效果［10-15］。其聚力纵向切割的扩张模式一方面较普通球囊扩张进一步降低残余狭窄［15］，提高手术成功率，另一方面降低了血管内膜撕裂的发生率，减少血管损伤，提高手术安全性，十分适合在小血管病变中应用。

本研究探讨双导丝聚力球囊在小血管病变介入治疗中应用的安全性与有效性。

1 资料与方法

筛选我院2008-01至2010-01所有急性冠脉综合征备行介入治疗的患者，连续入选冠脉造影显示冠脉病变，并且其中至少包含一支原位小血管病变(冠状动脉血管直径≤2.5mm，狭窄＞70%)需行介入治疗的患者共150例。根据所采用的小血管病变介入治疗策略不同，将全部患者随机分成2组，试验组(n=75):采用双导丝聚力球囊(Safecut/Scoreflex)单纯扩张小血管病变;对照组(n=75):采用普通球囊单纯扩张小血管病变。排除标准:①除小血管病变外其它冠脉血管的介入治疗失败或出现手术并发症者;②小血管病变同时伴有以下任意一项者:严重钙化病变、严重扭曲病变、左主干病变、冠状动脉肌桥者;③心功能Ⅲ～Ⅳ级，左心室射血分数≤40%;④严重肝肾功能不全。

研究相关定义:①介入治疗成功:残余狭窄＜30%，远端血流心肌梗死溶栓临床试验(TIMI)3级;②介入治疗不满意:残余狭窄≥50%或者远端血流TIMI＜3级。③再狭窄:介入治疗成功后，6～9个月随访复查冠脉造影示小血管介入治疗处狭窄＞50%。④靶病变再次血运重建(TLR):包括再次介入治疗或冠脉旁路移植术。⑤主要心脏不良事件(MACE)，包括死亡、心肌梗死、靶病变再次血运重建。

所有患者入院后完善常规检查。入院即刻采用阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg负荷给药，之后予阿司匹林300mg Qd，氯吡格雷75mg Qd口服至手术日，介入治疗术中给予100 U/kg普通肝素静脉注射。介入治疗术后3～5天持续低分子肝素抗凝治疗。两组患者双联抗血小板药物治疗维持3个月。6～9个月时复查冠脉造影，观察小血管病变再狭窄发生率。随访至12个月。一级终点为6～9个月再狭窄发生率。二级终点为12个月内MACE事件。

统计学方法:计数资料进行正态性检验，以均数±标准差表示;计量资料(成功率、血管并发症发生率等)两组间比较采用四格表卡方检验;计数资料两组间比较采用两独立样本t检验，选α=0.05，检验效能80%，P＜0.05为差异有统计学意义。应用 SPSS11.5进行统计学分析。

2 结果

两组临床基线特征比较无统计学意义(表1)。两组冠脉造影基线特征显示，试验组最大球囊扩张压力(9.5±2.8)atm(1 atm=101.325 kPa)，低于对照组最大球囊扩张压力(13.3±3.1)atm，差异具有统计学意义(P＜0.001)。(表 2)

表1 两组患者临床基线特征

表2 两组患者冠状动脉造影基线特征

试验组介入治疗即刻成功率高于对照组，介入治疗血管并发症发生率均低于对照组，两组相比差异有统计学意义P均＜0.05。(表3)

试验组介入治疗成功73例，成功率97.3%(73/75)。试验组中1例患者双导丝聚力球囊未通过靶病变，更换普通球囊扩张后成功置入药物洗脱支架;1例双导丝聚力球囊扩张后出现冠脉夹层，迅速补置入药物洗脱支架，夹层闭合。试验组血管并发症其发生率1.3%(1/75)。

表3 两组患者介入治疗即刻结果［%(例)］

对照组介入治疗成功共65例，成功率86.7%(65/75)。5例普通球囊扩张效果不满意，予支架置入术解除狭窄。2例普通球囊扩张后出现无复流，术中给予硝酸甘油冠脉内注射后冠脉内前向血流恢复至TIMI 2级，残余狭窄不足50%，结束手术，予口服药物治疗。2例球囊扩张后出现冠脉夹层，迅速行药物洗脱支架置入术，手术过程顺利，重复造影夹层闭合，无残余狭窄。1例患者术后1周再发心绞痛，心电图见相关导联ST-T改变，急诊行冠脉造影见靶血管血栓形成，再次给予普通球囊扩张后行支架置入术，术后强化抗血小板、抗凝治疗，患者未再出现心绞痛。对照组5例患者出现血管并发症，其血管并发症发生率6.7%，高于试验组血管并发症发生率(1.3%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。

两组患者均进行12个月随访观察。试验组73例，对照组65例，6～9个月时两组复查冠状动脉造影复查人数分别为试验组55例(75.3%)高于对照组44例(67.7%)。再狭窄发生率试验组12.7%(7/55)，低于对照组31.8%(14/44)，差异均有统计学意义(P=0.05)。12个月MACE发生率试验组为5.4%低于对照组18.5%，差异有统计学意义(P=0.035)。试验组中7例出现再狭窄的患者中4例因再狭窄程度＞70%再次行介入治疗置入支架，对照组中14例出现再狭窄的患者中12例出现因类似情况，再次行介入治疗，靶血管血运重建率试验组为5.4%低于对照组18.5%，差异有统计学意义(P=0.035)，12个月临床随访，两组均无死亡或急性心肌梗死发生。

3 讨论

双导丝聚力球囊较普通球囊可提高单纯球囊扩张手术即刻成功率，降低手术并发症发生率。

双导丝聚力球囊的特点为利用集中、较低的扩张压力，对血管壁进行聚力纵向切割。这种扩张模式可以最大程度减少血管内膜损伤，增加最小管腔直径(MLD)，降低残余狭窄。有研究观察了应用普通球囊及应用双导丝聚力球囊进行扩张后的猪的冠状动脉的病理切片［16］，发现应用普通球囊扩张后的冠脉内膜破坏明显，可见内膜中层撕裂、血肿现象，应用双导丝聚力球囊扩张后的冠脉内膜，其损伤仅局限于切痕处，内膜的其余部分未见损伤。本研究中观察到的实验组手术成功率及术后并发症发生率优于对照组，证明双导丝聚力球囊的纵向顺行切割作用确实可以带来小血管介入治疗的切实获益。这可能与双导丝聚力球囊的顺向纵行切割作用有关。因为聚力纵行切割，减小了血管内膜损伤，使扩张后的斑块再分布更为稳定，减少了扩张过程中因不规则挤压造成的血管内膜小裂片脱落及小栓子脱落，减轻了壁间血肿，因而降低了血管并发症的发生率，提高了手术安全性与成功率。本研究显示在较低的扩张压力下，双导丝球囊即可达到普通球囊的扩张效果，也是其降低手术并发症的原因之一，显示了其临床实际应用价值。

6～9个月时冠脉造影显示双导丝聚力球囊扩张组显著降低再狭窄发生率及12月内MACE事件。并且，本研究观察到的12个月MACE事件均来自于靶血管再次血运重建，而无其它急性心肌梗死发生或死亡发生。

这一结果显示出双导丝球囊的聚力纵向扩张优势获益可延续至术后12个月。而且，即使出现靶血管再次血运重建，双导丝球囊扩张组发生再狭窄后需要再次血运重建的比例也低于普通球囊扩张组，说明双导丝球囊扩张后再狭窄发生的程度比普通球囊扩张后再狭窄发生的程度轻，远端血流好，不引起心肌缺血症状或心电图相应导联ST-T改变，因而不具备再次血运重建的手术指征，再一次证明了双导丝聚力球囊应用于小血管病变处理的应用价值。另外，这一结果也同时说明了小血管介入治疗的重要性。因为小血管的完全血运重建增加了心脏血流储备，因而降低了恶性事件的发生率［18］。

值得一提的是，双导丝球囊扩张需采用其特有的操作方式，以发挥其最大扩张优势，达到最佳介入治疗效果。这一操作方法为①首先以2 atm扩张并持续2～4秒，目的使球囊上的双导丝调整到最佳扩张角度(180度)，从而达到最佳切割效果;②加压至4 atm并持续2～4秒，继续加压至6 atm并持续2～4秒，以获得双导丝的聚力切割作用;③再升至8 atm或更高，以获得预期的、满意的有效管腔。有研究认为逐步的、缓慢的加压过程，有利于细胞膜弹性的生理结构。当加压时间较长时，细胞膜的脂质双层弹性结构有足够的时间发生流动、变形、脂蛋白的补充等以维持细胞膜的完整性。

研究的不足:本研究入选标准较为严格，排除了复杂小血管病变，以及复杂的其余冠脉病变。对于双导丝球囊在复杂介入治疗中应用效果，有待进一步研究证实。本研究仅对介入治疗后1年进行随访观察，应用双导丝聚力球囊进行小血管病变介入治疗能否获得更多获益，有待进一步研究证实。因此，本研究不表明在临床实际治疗中，双导丝聚力球囊可替代药物洗脱支架成为小血管病变介入治疗的主要策略。

结论:双导丝聚力球囊较普通球囊扩张可降低小血管病变手术并发症，提高手术成功率，降低1年内靶病变再狭窄发生率及MACE事件。是小血管病变治疗又一可选择的介入治疗方法。

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