心房颤动(3)心房颤动导管消融的远期随访(续2)

吴灵敏，姚焰

经过十余年的努力，目前对于药物无效的症状性心房颤动(房颤)，将导管消融做为一线疗法已经没有争议。短期及中期的随访结果均已证实导管消融对于房颤的节律控制效果优于抗心律失常药物。尽管如此，导管消融房颤的成功率一直都并不理想，尤其在远期疗效方面，近年发表的结果不容乐观。远期疗效的评估对于我们正确认识房颤机制、改进导管消融术式和技术具有重要的意义。

2012年美国心律学会/欧洲心律学会/欧洲心律协会(HRS/EHRA/ECAS)专家共识将房颤复发定义为消融术后记录到持续≥30秒的房颤/心房扑动(房扑)/房性心动过速(房速)，术后3个月为空白期，空白期内的复发并不意味着消融失败。远期成功是指未服用Ⅰ/Ⅲ类抗心律失常药物情况下，消融术后至少36个月内无房颤/房扑/房速复发(不包括空白期内复发)。所有患者术后3月均应随访，之后2年内至少每半年随访1次，每次随访均应行12导联心电图检查，随访期间如有症状发作，应记录心电事件。此外，阵发性房颤随访结束时需行24小时动态心电图检查，持续性房颤和长程持续性房颤术后每6个月应行24小时动态心电图检查。

1 心房颤动消融远期成功率的研究现状

迄今已发表的远期随访研究较少，成功率也因房颤类型、消融术式、服用抗心律失常药物与否、随访时间及随访方法等不同而差异较大。总体来说，阵发性房颤的成功率高于持续性房颤和长程持续性房颤。未服用抗心律失常药物的情况下，阵发性房颤单次消融远期成功率介于21.4% ～77.6%之间，非阵发性房颤单次消融远期成功率为15% ～67.2%。表1和表2总结了未服用抗心律失常药物情况下，不同研究中阵发性房颤和非阵发性房颤单次导管消融的远期成功率。

表1 不同研究中阵发性房颤单次消融远期成功率的对比

表2 不同研究中非阵发性心房颤动单次消融远期成功率的对比

从表1可以看出，所谓远期随访，超过5年的研究仅有2项而已。这说明即使对于远期的定义也尚不统一。曾经在国内有过所谓“极晚期复发”的概念，但居然指的是消融术后1年的复发，对比恶性肿瘤治疗以五年存活率作为标准，个中涵义耐人寻味。事实上，我们认为表1和表2中来自Sorgente团队的资料尤其值得注意，不仅是因其随访期限最长(6年)，还因为其消融终点较为严格，即使如此，其结果显示，以当前主流的肺静脉大环隔离为主的术式，无论是阵发性房颤还是持续性房颤，其单次消融的远期成功率都出乎意料的低(分别为36%和15%)。这一事实提示，目前基于经验的肺静脉大环隔离术式未能针对房颤的机制进行准确的治疗。

2 心房颤动消融术后远期复发的机制

众所周知，导管射频消融治疗各种室上性心动过速均可以获得永久性根治。对于房颤消融近期成功率不令人满意的现状，目前的主流观点认为消融线上残存有电传导缝隙是消融术后复发的主要机制，电传导缝隙可导致肺静脉—左心房间电传导恢复或左心房内折返的形成，这可以解释消融失败或近期复发病例，但却无法解释消融术后的远期复发。基于前期研究，我们认为，目前只针对肺静脉的大环隔离术存在严重的局限性，未被消融的部位(诸如顶部和二尖瓣环峡部)心房肌纤维化的进展形成新的房颤基质可能在房颤的远期复发中扮演着重要的角色。

心房肌纤维化在房颤的发生发展中具有重要的作用，阵发性房颤、持续性和长程持续性房颤均是房颤发生发展过程中不同的病理生理阶段，如无有效的干预措施，阵发性房颤将逐渐向持续性和长程持续性房颤演变。Kato等［12］对171例阵发性房颤患者随访14.1年，发现在抗心律失常药物维持治疗下，仍有132例患者进展为持续性或长程持续性房颤。Pappone等［13］对106例初发房颤的患者随访5年，其中56例患者房颤再发，而在接受抗心律失常药物治疗的45例患者中，有24例进展为持续性房颤或永久性房颤。Jahangir等［14］对71例阵发性房颤患者随访25.2年，结果显示22例患者演变为永久性房颤。

我们采用非接触式标测的研究表明，阵发性房颤的触发灶和维持基质主要位于肺静脉及肺静脉前庭，因此单纯隔离肺静脉可在短期的随访中取得较好的结果。但心房肌纤维化是个不断进展的过程，对于持续性房颤和部分阵发性房颤患者，左心房顶部和二尖瓣峡部也参与到房颤的触发和维持［15］。大环隔离术后，随着心房肌纤维化的不断加重，肺静脉外尤其是左心房顶部可以形成新的房颤触发灶和维持基质可能是房颤远期复发的主要原因。Kiuchi等［16］最近发现阵发性房颤患者单次肺静脉隔离术后1年复发的重要预测因子是隔离面积，大环隔离环越大，复发率越低，从侧面支持了我们的理论。

左心房内房颤基质的改良不充分是持续性房颤和长程持续性房颤远期成功率低的主要原因。对于持续性房颤和长程持续性房颤的发生和维持机制而言，肺静脉的作用并非主要，我们既往的研究提示持续性房颤和长程持续性房颤发生和维持的关键基质在于左心房［17］，因此单纯干预肺静脉的消融策略不可能取得满意的成功率，这一观点已得到广泛的认同。

3 影响心房颤动消融远期成功率的因素

房颤类型和左心房大小:房颤类型和左心房大小对于房颤消融远期成功率具有重要的影响。众多的研究已证实持续性房颤和长程持续性房颤消融的远期成功率低于阵发性房颤，而左心房前后径＞45mm则是阵发性房颤患者术后3年内复发的独立危险因素。

合并其他疾病:Miyazaki等［18］发现合并心脏瓣膜病是房颤消融术后2年内复发的预测因素。Naruse等［19］发现合并慢性肾脏病是术后3年房颤复发独立的危险因素。Gu等［20］发现合并慢性阻塞性肺疾病是术后3年房颤复发的独立危险因素。

消融术式:不同的术式对房颤发生和维持机制的干预程度不同，短期的随访研究已证实不同消融术式的消融成功率不同。目前房颤消融的主要术式包括肺静脉隔离消融、线性消融、碎裂电位消融、转子的消融等诸多类型，不同术式之间亦可进行不同的排列组合，迄今为止仍缺乏不同术式间直接对比的长期随访研究，不同术式间孰优孰劣尚无定论。此外，消融能量能否形成不可逆的透壁损伤，对远期效果也有重要影响。

4 心房颤动消融术后远期复发的处理

相对于术后早期复发而言，晚期复发因其不具有自限性而在临床上更值得重视。对于首次消融术中消融反应欠佳或合并远期复发危险因素的患者可适当延长抗心律失常药物应用时间。对于已出现远期复发的患者，如药物不能控制，应该再次消融，再次消融时通过对原消融线上的传导缝隙进行加强消融和扩大消融的范围可以提高成功率，但目前尚无关于再次消融对患者远期预后影响的临床研究资料。我们和外科联合进行分期内膜导管+经胸腔镜外膜消融取得了令人鼓舞的疗效，但远期效果有待观察。

5 结语

房颤的发生和维持机制目前尚未完全明确，目前的远期随访结果提示肺静脉大环隔离显然不是理想的术式。消融远期成功率最终取决于机制研究的突破和新的消融能量。总之，导管消融房颤仍然任重而道远。

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