酮咯酸氨丁三醇与曲马多对小儿七氟醚全麻术后躁动的影响

柴 军，龙 波，韩 宁

小儿全麻术后躁动的防治一直是麻醉医生关注的焦点和小儿围术期管理的难点。小儿由于恐惧和术后镇痛不完善，苏醒期躁动的发生几率很高。七氟醚是近年来小儿麻醉中常用的吸入麻醉药，无色无味，具有诱导迅速、无呼吸道刺激性、可控性好、苏醒快的优点，受到麻醉医生的青睐［1］。但七氟醚麻醉后小儿苏醒期躁动的高发生率也引起了广泛的关注［2］。探寻减少小儿七氟醚麻醉后躁动、促进小儿围术期安全和舒适性的药物和方法，在小儿临床麻醉中受到愈来愈多的重视。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组 选择2012年1－12月我院耳鼻喉科择期在气管插管全麻下行扁桃体及腺样体切除术的患儿80例，年龄2～7岁、ASAⅠ～Ⅱ级;排除合并呼吸系统感染或其他基础疾病(如神经系统疾病、先心病、发育迟缓、焦虑症、肝肾功能不全、凝血功能异常等)的患儿。患儿根据手术结束前给药不同，随机分为4组，每组20例:曲马多组(T组)，酮咯酸氨丁三醇组(K组)，曲马多+酮咯酸氨丁三醇组(T+K组)，对照组(C组)。

1.2 麻醉方法 所有患儿术前均按要求禁食水，不使用术前药。患儿入室后常规监测心电图、脉率、无创血压、脉搏血氧。开放静脉，采用静脉麻醉诱导，长托宁0.01 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、异丙酚2.5 mg/kg、万可松0.1 mg/kg，待患儿意识消失、肌肉松弛后行气管插管。吸入50%N2O、2%～3%七氟醚麻醉维持，术中 MAC维持在1.3～1.5。T组手术结束前30 min静脉注入曲马多1 mg/kg(商品名:舒敏，德国格兰泰有限公司，规格:100 mg/2 mL)，K组手术结束前30 min静注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg(商品名:尼松，鲁南制药公司生产，规格:30 mg/支)，T+K组静注曲马多1 mg/kg和酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，C组静注盐水5 mL。手术结束后停止吸入N2O和七氟醚，氧浓度100%，氧气流量8 L/min。待患儿呼之睁眼、气道反射和自主呼吸恢复后拔出气管导管。观察手术结束至患儿气管导管拔除时间，在拔管后5 min(T5)、拔管后10 min(T10)用五分躁动分级法进行躁动评分。躁动评估方法:1分:平静睡眠;2分:清醒，平静;3分:易怒，易激惹，哭喊;4分:难以安慰、无法控制的哭喊;5分:无法安静，迷惑，谵妄。本研究中3分及以上视为躁动。送入PACU后进行疼痛评分和镇静评分，并观察恶心呕吐的次数。疼痛评分采用Wong-bank面部表情量表法(FPS)，患儿表情与6张不同表情的脸谱相对照:0分:无痛;2分:有点痛;4分:轻微疼痛;6分:明显疼痛;8分:严重疼痛;10分:剧烈疼痛。6分以上视为镇痛效果不满意。镇静评分采用Ramsay镇静评分:1分:烦躁不安;2分:安静合作;3分:嗜睡，能听从命令;4分:睡眠状态，能唤醒;5分:呼唤反应迟钝;6分:深睡状态，呼唤不醒。其中1分为烦躁;2～4分为镇静满意;5～6分为镇静过度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析;计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组一般情况比较 四组患儿的年龄、体重、手术时间和拔管时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 四组患儿的一般情况比较(±s)

表1 四组患儿的一般情况比较(±s)

组别 例数 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(min)拔管时间(min)20 4.3±1.5 22.5±7.6 55.2±12.7 13.8±4.2 K组 20 4.8±1.9 24.2±8.3 58.4±14.1 15.3±4.7 T+K组 20 4.5±1.4 21.6±9.1 57.3±14.5 15.8±5.3 C组T组20 4.6±1.7 25.1±9.4 55.8±13.9 14.6±4.4

2.2 术后躁动评分 四组患儿在拔管后T5和T10两个时点的躁动发生率排序为C组＞T组＞T+K组，C组＞K组＞T+K组，差异有统计学意义(P＜0.05)。K组躁动发生率高于T组，但差异无统计学意义(P＞0.05)(见表2)。

2.3 术后疼痛、镇静及不良反应 入PACU后，患儿疼痛评分排序:C组＞T组＞T+K组，C组＞K组＞T+K组，差异有统计学意义(P＜0.05)。K组疼痛评分高于T组，但差异无统计学意义(P＞0.05);T组和T+K组的Ramsay镇静评分高于C组和K组，但差异无统计学意义(P＞0.05);T组和T+K组的术后恶心呕吐发生率明显高于C组和K组(P＜0.05)(见表3)。

表2 四组患儿T5、T10两个时点的躁动评分(例)

表3 四组患儿疼痛、镇静评分及不良反应比较(n=20，±s)

表3 四组患儿疼痛、镇静评分及不良反应比较(n=20，±s)

注:*与C组比较，P＜0.05，Δ与T组和K组比较，P＜0.05

组别 例数 疼痛评分(分) 镇静评分(分) 恶心呕吐(%)T组 20 3.9±1.2* 2.4±1.1 65*K组 20 4.2±1.4* 2.1±1.3 10 T+K组 20 2.1±0.7*Δ 2.6±1.1 60*C组20 8.2±2.3 1.9±1.0 5

3 讨论

七氟醚是一种新型的吸入麻醉药，气味芳香，气道刺激性小，血/气分配系数仅为0.63，因而诱导迅速、麻醉深度和苏醒速度可控性好。此外，由于肝肾损伤小、血流动力学稳定，并且吸收和清除迅速等一系列特点，受到麻醉医生青睐，近年来被广泛应用于儿科的全麻诱导和维持。但是，七氟醚麻醉后常伴随着苏醒期躁动的高发生率，在小儿尤为严重。苏醒期躁动是指患儿全麻苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态，表现为无法安抚、易激惹、倔强或不合作，典型的会出现哭喊、手脚乱动、呻吟、语无伦次和定向障碍及类似偏执狂的思维。有研究认为，应用七氟醚麻醉后，儿童和青少年躁动的发生率高达50% ～80%［3］。小儿苏醒期躁动会对患儿术后恢复产生多方面的不良影响。

全麻苏醒期躁动影响患者术后恢复，甚至导致患者严重损伤，如引起各种管道的脱落，包括静脉输液、胃管、引流管和监护仪的探头脱落，以及刀口裂开，甚至坠床等。小儿七氟醚麻醉后躁动的发生机制可能是全麻药物对中枢的抑制程度不一，消退时间也不一致，患者意识虽已恢复，但部分麻醉药物的残余作用致使大脑高级中枢功能仍未全面恢复，这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力。在某些有害刺激(尤其是患者清醒的同时出现疼痛刺激)的作用下，中枢神经系统表现为过度兴奋而诱发术后躁动，且儿童自控能力较成人差，所以儿童术后躁动发生率更高［4］。小儿扁桃体及腺样体切除手术术后由于会产生剧烈疼痛，以及容易发生呼吸道梗阻等原因更容易发生苏醒期躁动［5］。术后疼痛一直以来都是导致苏醒期躁动的重要原因。对于患儿，苏醒期躁动和患儿的疼痛行为很难区分。疼痛作为苏醒期躁动的诱因使镇痛药物用于预防和处理躁动的有效性得到证实。

曲马多是一种人工合成的非阿片类中枢性镇痛药，是由德国格兰泰公司在1960年早期开发研制的强效中枢镇痛药。1977年最早在德国上市，之后相继在20多个国家试用，疗效肯定，我国于1992年开始批准生产使用。其镇痛作用是通过部分激活阿片受体及调节中枢单胺能疼痛抑制通路两种途径，在体内协同作用，产生良好地镇痛效果。由于其较弱的阿片样作用，曲马多并没有明显、典型的阿片类药物的不良反应。由于无呼吸抑制作用，尤其适用于小儿和老人的镇痛。临床剂量的曲马多安全有效，对心率、呼吸无明显影响，首次剂量起效时间约为9.2 min，达到作用高峰时间约为30 min，消除半衰期为6.4 h，单次使用镇痛作用持续5～6 h，是较理想的小儿术后止痛药物［6］。

曲马多通过阿片和非阿片机制发挥其镇痛作用。曲马多选择性作用于μ受体，产生阿片样镇痛作用;还可以与κ和σ受体结合，通过抑制去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)的再摄取，提高脊髓中细胞外NE和5-HT水平，激活下行单胺能递质系统的脊髓疼痛抑制通路而发挥镇痛作用。小儿扁桃体和腺样体切除术后，由于呼吸道粘膜水肿、创面渗血及分泌物增多等因素，对镇痛药要求较高，应尽量避免呼吸抑制。与传统的阿片类镇痛药物相比，曲马多在治疗剂量内不会引起有临床意义的呼吸抑制。Ertugrul等［7］研究证实，曲马多可以减轻扁桃体和腺样体切除术后疼痛，并明显降低术后躁动评分。曲马多具有镇静作用，余永华等［8］研究表明，手术切皮前静脉应用偏大剂量曲马多(3～4 mg/kg)导致气管导管拔管和苏醒时间延迟。本试验在手术结束前30 min静注1 mg/kg曲马多，可明显减轻术后躁动，而且不影响患儿全麻苏醒，有利于保障患儿苏醒期安全。

酮咯酸氨丁三醇是一种新型的非甾体抗炎药，起效快，作用时间长，镇痛作用强，同时无成瘾性，无镇静作用，不影响手术麻醉后患者苏醒，不会造成呼吸抑制，因而越来越多地被用于围术期镇痛［9］。酮咯酸氨丁三醇在人体内转化为酮咯酸发挥疗效，其镇痛机制是在花生四烯酸(AA)级联反应中抑制环氧化酶(COX)活性，从而减少前列腺素(PG)的合成，进而减少内源性炎性因子的致痛作用，达到止痛、抗炎和退热作用［10-12］。酮咯酸氨丁三醇是非选择性环氧化酶(COX-2)抑制剂，可安全应用于2～16岁的患儿［13］。静注或肌注后30 min内开始产生止痛作用，1～2 h后达到作用高峰，止痛作用持续时间为 4 ～6 h［14］。

酮咯酸氨丁三醇与曲马多镇痛作用机制不同，曲马多通过阿片和非阿片机制发挥其镇痛作用;而酮咯酸氨丁三醇是通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素的合成，产生镇痛效果。两种镇痛药物作用机制不同，联合应用时可产生相加作用，止痛效果更明显。本试验中曲马多+酮咯酸氨丁三醇组全麻术后FPS疼痛评分和躁动发生率最低，联合用药组镇痛效果明显优于单纯应用曲马多或酮咯酸氨丁三醇组。曲马多最常见的不良反应是恶心呕吐，本试验中，曲马多组和曲马多+酮咯酸氨丁三醇组术后恶心呕吐的发生率明显高于其他组。小儿全麻苏醒期恶心呕吐容易导致反流、误吸或呼吸道梗阻，若术中静注曲马多减轻术后疼痛，应在手术结束前预防性应用止吐药，减少术后并发症的发生。

综上所述，手术结束前预先应用酮咯酸氨丁三醇或曲马多可以明显减轻术后疼痛，减少小儿七氟醚全麻术后躁动的发生。两种药物联合应用的镇痛效果更显著，七氟醚麻醉后躁动发生的几率更低。

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