右美托咪定对Bankart肩袖修复术麻醉苏醒及术后疼痛的影响

黄礼兵，徐 钢，季淑娟，崔苏扬

肩袖是肩关节的主要结构，对维持关节腔的密闭、稳定肩肱关节和保证关节软骨的营养供给起重要作用。肩袖损伤是中老年人群中较为常见的一种疾病，严重影响该类患者的生存质量。随着医疗微创技术的不断进步，肩关节镜下Bankart肩袖修复术是治疗肩袖损伤和肩关节复发性脱位的主要方式。尽管是微创手术，但由于关节特有的解剖结构，术后早期常伴有中、重度的疼痛［1］，因此，肩关节镜术后有效的镇痛治疗对于促进功能锻炼和提高患者生活质量至关重要。

目前，肩关节镜术后的镇痛方法主要包括静脉非甾体消炎药、阿片类药物、关节腔内注射局麻药以及臂丛神经阻滞等。右美托咪定是一种高选择性中枢α2肾上腺素受体激动剂，具有可唤醒的镇静、镇痛、降低交感张力、呼吸抑制轻等特点［2-3］。研究证实其能够减轻喉镜置入、气管插管和手术应激引起的交感肾上腺反应，广泛用于预防气管插管和拔管过程中的心血管反应［4-6］。本研究拟评估术中应用右美托咪定对Bankart肩袖修复术后麻醉恢复及术后镇痛效果的影响，以期为临床麻醉用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院伦理委员会同意，选择2010年1月至2012年12月在我院行肩关节镜下Bankart肩袖修复术的患者30例，年龄29～58岁，平均48岁;体重63～72 kg，平均67 kg;ASAⅠ～Ⅱ级，肝肾功能及心电图正常，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无高血压、糖尿病等慢性疾病，近期未服用镇静镇痛药、抗抑郁药或β受体阻滞剂。采用随机数字表法，将患者分为对照组(C组)和右美托咪定组(DEX组)，每组15例。两组患者年龄、体重和手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉与镇痛方法 所有患者均采用静脉全身麻醉，静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、维库溴胺 0.1 mg/kg麻醉诱导，气管插管后机械通气。以瑞芬太尼0.1 ～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚4 ～6 mg/(kg·h)持续静脉输注，间断注射肌松药维持麻醉。其中DEX组给予负荷量右美托咪定0.5 μg/kg，继以0.2 μg/(kg·h)持续泵注，对照组给予等量生理盐水，预计手术结束前30 min停止输注。镇痛泵配方:舒芬太尼2 μg/kg、托烷司琼 5 mg，共100 mL;PCA参数设置:负荷量5 mL，背景输注量2 mL/h，PCA 量2 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 分别于术后1、2、4、8、12、24 h采用VAS和Ramsay镇静评分评估两组患者疼痛和镇静程度，VAS:0分为无痛，10分为剧痛。Ramsay镇静评分:1分为不安静、烦躁，2分为安静合作，3分为嗜睡能听从指令，4分为睡眠状态、可唤醒，5分为呼吸反应迟钝，6分为深睡状态、不可唤醒;其中，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。记录自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间、首次要求镇痛时间、24 h舒芬太尼总用量，PCA按压次数，同时观察不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件分析数据。数据以±s表示。组间差异比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HR和MAP比较见表1。由表1可见，DEX组T1～T4各时点HR和MAP均显著低于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者术中不同时间HR和MAP比较(n=15，±s)

表1 两组患者术中不同时间HR和MAP比较(n=15，±s)

注:与C组比较，*P＜0.05

指标 组别 例数T0 T1 T2 T3 T4 HR DEX组 15 70.2±10.1 67.2±8.1* 67.5±7.0* 69.2±7.1* 71.3±7.1*C组 15 70.2±6.8 97.2±10.5 93.5±6.8 98.3±8.2 98.6±8.9 MAP DEX组 15 112.1±17.1 63.1±6.2* 65.1±7.2* 68.6±6.8* 70.6±8.3*C组 15 108.9±15.1 110.2±10.2 98.7±8.9 100.3±10.2 108.2±9.8

2.2 两组患者术后镇痛/镇静效果及麻醉苏醒、镇痛需求比较 DEX组患者1、2、4、8 h的VAS评分显著低于C组，1、2、4 h镇静评分显著高于 C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。与C组比较，DEX组术后舒芬太尼总用量、PCA按压次数显著减少(P＜0.05)，首次要求镇痛时间延长(P＜0.05);两组呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组患者术后镇痛、镇静效果比较(±s)

表2 两组患者术后镇痛、镇静效果比较(±s)

注:与C组比较，*P＜0.05

指标 组别 例数1 h 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h VAS DEX组 15 2.6±0.7* 2.5±0.6* 2.0±0.5* 1.8±0.5*1.8±0.5 1.8±0.4 C组 15 3.3±0.9 3.1±0.7 2.7±0.6 2.4±0.6 2.0±0.5 1.8±0.4 Ramsay DEX组 15 2.8±0.7* 2.8±0.5* 2.5±0.5* 1.7±0.0 1.6±0.3 1.6±0.3 C组 15 2.1±0.4 2.1±0.3 1.9±0.3 1.5±0.4 1.5±0.4 1.5±0.3

表3 两组患者术后麻醉苏醒及镇痛需求比较(min，±s)

表3 两组患者术后麻醉苏醒及镇痛需求比较(min，±s)

注:与C组比较，*P＜0.05

组别 例数 自主呼吸恢复时间 睁眼时间 拔管时间 首次要求镇痛时间PCA按压次数舒芬太尼用量(μg)DEX组 15 7.1±0.8 13.0±2.0 20.1±3.0 41.4±9.6* 7.8±1.6* 57.6±10.1*C组 15 6.5±1.0 11.1±1.6 23.5±3.7 12.8±7.6 12.0±2.5 88.6±9.7

3 讨论

右美托咪定是一种高选择性的中枢α2肾上腺素受体激动剂，具有特定的镇静特征，包括可唤醒的镇静、镇痛、抗交感兴奋作用，呼吸抑制轻。此外，右美托咪定镇静时，患者能够保持合作，因此，本品被广泛应用于临床麻醉和重症监护病房中［7］。本研究首次将其用于肩关节镜下Bankart肩袖修复术，结果显示，术中持续输注右美托咪定能够降低术后早期的疼痛评分，减少术后舒芬太尼用量，患者比较镇静，对麻醉苏醒时间和拔管时间无明显影响。由于右美托咪定具有可唤醒的镇静作用，可以在脱机观察的同时使用，不延长自主呼吸恢复时间和拔管时间，不会产生降低呼吸频率和增加呼吸抑制的风险［8］。

已经有大量研究证实了右美托咪定的节阿片药物效应［9-12］。本研究发现，右美托咪定减少了大约35%的舒芬太尼用量。右美托咪定通过激动脊髓和蓝斑核的肾上腺素受体，分别产生镇痛和镇静作用，有时侯很难区别这种节阿片的作用是如何产生的。有学者将右美托咪定配伍吗啡用于术后镇痛，发现镇痛评分没有差别，认为仍然是其镇静作用参与了节吗啡的作用［2］。Gurbet等［13］对行腹部大手术患者术中持续输注右美托咪定，结果显著减少了术后吗啡的用量，且无明显不良反应。Unlugenc等［14］研究发现，麻醉前单剂量右美托咪定可减少6、12、24 h的吗啡用量，对麻醉恢复无明显影响，尽管两组患者术后疼痛都得到了有效的缓解，但右美托咪定组患者按压次数较少，镇静效果良好。这种作用可能与右美托咪定和阿片类药物的协同作用和减轻疼痛引起的不愉快的情感成分有关。

右美托咪定的节阿片药物效应主要是由于其有确定的镇痛作用(无论是术中还是术后应用)。一项关于α2肾上腺素受体激动剂在围术期镇痛的Meta分析表明［10］，右美托咪定可以降低手术后，尤其是2～24 h的吗啡用量。这种节阿片效应比对乙酰氨基酚作用强，但较氯胺酮或非甾体抗炎药弱，而且右美托咪定的作用比可乐定强。术中应用右美托咪定还能够降低术后恶心的发生率。经典止吐药可减少20% ～30%的PONV，而右美托咪定的作用是其2～3倍［15］。右美托咪定的此种生物学机制尚不明确，可能的原因是α2激动剂减少手术中所需要的吸入麻醉剂或者阿片类药物，而这些药物就是围术期恶心呕吐的高危风险因素。此外，降低交感张力可能也是右美托咪定减少PONV的原因之一，因为高儿茶酚胺浓度也会触发 PONV［10］。

此外，术中应用右美托咪定的另一个优势在于能够稳定血流动力学，这对于肩袖修复术具有一定优势。第一，该类手术常常在肩关节镜下进行，使用右美托咪定后，通过抗交感作用产生适当的低血压，为手术提供清晰的视野，加快手术进程;第二，避免拔管带来的血流动力学波动，使患者平稳地度过麻醉恢复期。本研究中，右美托咪定有利于手术中控制性低血压，减少出血。但是，给药剂量及速度对血流动力学都有影响，如果快速给药，则可能出现短暂的心率下降、血压升高的情况，这是由于直接激活了血管平滑肌内的压力感受性受体。血浆中右美托咪定在低浓度(0.7～1.2 ng/mL)时，可以通过激活α2A受体而减少去甲肾上腺素释放，使得血管和交感张力降低，抑制神经递质传导;血浆中右美托咪定浓度过高(＞1.9 ng/mL)可以直接产生α2B受体介导的血管收缩作用。右美托咪定引起的血流动力学变化是否有临床意义或者对远期预后的影响尚不清楚。因此，对于术前存在严重心动过缓或者房室传导阻滞的患者，需要在严密监护下使用本品。目前，临床医生主要利用右美托咪定能够降低血浆皮质醇和儿茶酚胺浓度的优点，来控制手术刺激引起的强烈的应激反应。

右美托咪定的镇静镇痛作用最大的优势在于其不影响苏醒时间和拔管时间。孙捷豪［16］研究认为，右美托咪定可产生明显的镇静效应，能使BIS降低，既能增强阿片类药物的镇痛作用并减少阿片类药物的耐受，还能减少术中靶控输注异丙酚的用量;不增加术中知晓率的发生，不会明显延长苏醒期患者呼吸恢复时间、睁眼时间及术后拔管时间。

综上所述，术中给予右美托咪定能够稳定术中血流动力学，增强Bankart肩袖修复术后早期的镇痛效果，减少舒芬太尼用量，不影响麻醉苏醒，不良反应无明显增加，可以作为多模式镇痛的组成部分。

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