外伤性颈内动脉海绵窦瘘的诊断与介入栓塞治疗(附4例报告)

冷海斌，阙思伟

(湖南省常德市第一人民医院神经外科， 常德 415003)

外伤性颈内动脉海绵窦瘘，是指位于海绵窦内的颈内动脉主干或其分支，因外伤破裂直接与海绵窦交通，形成动静脉瘘。其原因常为颅底骨折损伤颈内动脉主干或其分支所致，在颅脑损伤中的发生率约为1%～2%[1]，也有少部分为自发性的动静脉瘘。其主要症状是由于异常的动静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高，正常的海绵窦静脉回流障碍而出现海绵窦综合征，如搏动性眼球突出、视力下降、球结膜充血、眼球活动受限以及颅内血管杂音、鼻衄等。以往对于该类疾病采取直接开颅行颈内动脉海绵窦瘘瘘口修补或海绵窦直接填塞术，其疗效不甚满意，1972年Serbinenko首次采用可脱性球囊技术填塞瘘口，其疗效有了相当的改观。随着介入材料的不断更新与进步，介入治疗技术的日臻完善，该疾病的治疗也取得了显著进步，目前可脱球囊的介入栓塞治疗仍为此类疾病首选的治疗方法[2]。现将我院自2008年1月至 2013 年3月间所诊治的4例颈内动脉海绵窦瘘患者资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共4例，男性2例，女性2例；平均年龄51(34 ～65)岁；均以脑外伤入院，其中车祸伤2例，跌伤2例。入院时的临床表现及CT薄层扫描均提示有颅底骨折。临床表现：所有患者均在治疗脑外伤的过程中逐步出现不同程度的海绵窦综合征，包括眼球突出、视力下降、球结膜充血、眼球活动受限以及颅内血管杂音，其中1例表现为反复鼻出血，还有1例因患侧脑灌注不足表现为对侧肢体肌力下降，MRI提示患侧缺血灶，Barrow分型A型3例，B型1例。病程40 d～8个月。

1.2 治疗方法

有头部外伤病史及典型临床表现者积极行全脑数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查确诊，确诊后在局部麻醉下，经股动脉采用Seldinger法穿刺置入8F动脉导管鞘，经导管鞘送入8F导引导管至患侧颈内动脉C2水平。根据瘘口大小选择合适球囊，安装在Magic-BD微导管上，栓塞时第一个球囊一般选用Balt 2号球囊，在路图下经导引导管送达瘘口水平。于DSA侧位像微导管头端靠近蝶鞍水平，观察微导管头端球囊的动态，当球囊突然跳动式改变方向时，表示球囊已达到瘘口，进入海绵窦内。用等渗造影剂充盈球囊，造影证实直到瘘口闭塞完全，颈动脉通畅良好后，观察患者临床症状改善的情况，包括杂音立即消失，球结膜水肿及搏动性突眼症状减轻等。轻轻持续地牵拉导管，使球囊从微导管端解脱。瘘口过大时需填入多个球囊，反复造影证实直到瘘口闭塞完全为止。如瘘口未能完全闭塞者，在侧枝循环充分代偿的情况下，则可闭塞瘘口远近端的颈动脉。

2 结 果

本组的4例患者，均应用球囊闭塞瘘口，3例保持了患侧颈内动脉的通畅，1例行瘘口远近端的颈内动脉闭塞术，其中3例患者应用1个球囊，1例应用2个球囊。1例第1次术后12 h，临床症状好转后再次加重，再次行介入栓塞治疗后好转，如图1所示。1例术前有脑梗死的患者球囊闭塞了瘘口，患侧颈内动脉恢复通畅，症状缓解，术后8 h突发头痛、呕吐等颅内高压的症状，CT提示原大脑皮层缺血灶处出血，保守治疗4周后出血吸收，恢复良好。另1例第1次术后24 h复发患者再次行介入栓塞治疗时无法再次彻底堵塞瘘口，遂行瘘口远近端的颈内动脉闭塞术，术后患者侧枝循环代偿良好，如图2所示。栓塞成功者颅内杂音立即消失，球结膜水肿及搏动性突眼逐步消失；1例术前无外展神经损伤的表现，而术后却出现患侧外展神经麻痹，考虑为球囊充盈过度压迫海绵窦侧壁至外展神经麻痹所致。4例患者经3月～3年的随访未见复发。

图1a DSA侧位照片,显示颈内动脉海绵窦瘘

图1b DSA侧位照片，闭塞瘘口，保持颈内动脉的通畅

图2a DSA侧位照片,显示颈内动脉海绵窦瘘

图2b DSA侧位照片，闭塞瘘口，保持颈内动脉的通畅

图2c DSA侧位照片,显示颈内动脉海绵窦瘘复发

图2d DSA侧位照片，闭塞患侧颈内动脉

图2e DSA照片，对侧颈内动脉代偿良好

图2f DSA照片，椎动脉代偿良好

3 讨 论

3.1 颈动脉海绵窦瘘(carotid cavernous fistula，CCF)的诊断与分型

根据患者病史和临床表现，有明确的头部外伤史，逐步出现海绵窦综合征应高度怀疑CCF，结合CT颅底的薄层扫描可以明确有无颅底骨折，MRI或MRA可以发现海绵窦区大片流空影，脑血流超声检查可以辅助诊断，而诊断的金标准是全脑血管DSA。它既可以明确诊断，也为选择治疗方式提供准确的依据[3]。造影时首先应着重了解该患者病变的供血动脉及回流静脉，明确瘘口的大小及准确位置；其次通过交叉造影试验了解前后交通动脉循环代偿情况，以便选择不同的手术方式。1985年，Barrow根据供血动脉将CCF比较全面地分为四种类型：①A型，颈内动脉主干与海绵窦直接交通，通常为高流速，此型较为常见，通常为外伤所致；②B型，供血动脉为颈内动脉供应硬脑膜的分支(包括脑膜垂体干、海绵窦下动脉、下被膜动脉等)，本组病例均为上述两型，其中有3例为A型，1例为B型；③C型，供血动脉为颈外动脉供应硬脑膜的分支，该类型常为自发性的动静脉瘘，其确切的病因尚不明了，可能与脑血管的先天发育异常、静脉窦的炎症闭塞及体内雌激素的水平失调等诸多因素有关；④D型，供血动脉为颈内动脉与颈外动脉供应硬脑膜的分支[4]。Barrow分型存在一定的局限性，它未明确D型CCF供血动脉为双侧还是单侧，也没有体现引流静脉的情况，往往C、D型患者的治疗方式的选择常取决于供血动脉与引流静脉的回流方式[5]。一般A、B型患者采取动脉入路，而C、D型患者根据供血动脉与引流静脉的回流方式采取动脉入路或静脉入路。对于代偿良好，反复治疗而瘘口又难以闭塞的患者，可选用瘘口远近端颈内动脉的闭塞，本组即有1例，达到了临床治愈。造影时瘘口远端颈内动脉主要分支不显影或显影差，常见动脉血流直接从瘘口进入海绵窦经眼静脉、面静脉汇入颈静脉，亦可见血流进入海绵窦后同时经岩上窦及岩下窦回流到横窦、乙状窦，此类患者颅内血管杂音的症状较为明显，经蝶顶窦侧裂静脉进入颅内浅静脉至矢状窦回流，则出现颅内高压及蛛网膜下腔出血等临床表现，部分病例向翼丛静脉回流。这对C、D型患者的治疗方式的选择起决定作用。在DSA造影检查大部分病例可表现为混合回流类型。

3.2 应用可脱性球囊栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘的要点

颈内动脉海绵窦瘘本身除大量鼻出血或颅内出血外，很少导致死亡，但由于存在大量盗血可导致脑缺血，加之颅内静脉异常大量引流可使脑皮层静脉高压，增加了脑出血的机会[5]。而眼静脉为动脉血直接汇入，故常存在眼静脉高压，可直接导致球结膜充血，搏动性突眼，进行性视力下降乃至失明。故颈内动脉海绵窦瘘的治疗原则应是积极闭塞瘘口，恢复海绵窦的正常静脉回流，从而使突眼回缩，保护视力，消除颅内杂音，进而防止脑缺血或出血的风险。可脱性球囊微导管血管内介入栓塞技术已被公认为治疗颈动脉海绵窦瘘的首选方法，本组采用目前最为先进的可脱性球囊栓塞技术，利用球囊进行血管内栓塞治疗，达到闭塞瘘口的目的。可脱性球囊栓塞术中要点为：经右侧股动脉穿刺放置8F指引导管，先行全脑血管造影检查，在行椎动脉及健侧颈内动脉造影时还需同时压迫患侧颈内动脉，即行交叉造影试验，主要了解瘘口的位置及大小以及是否有返流现象，明确静脉引流方向及数量。根据瘘口大小和海绵窦显影的情况选择合适型号的球囊，将预装有可脱性球囊的Magic-BD微导管通过导引管随血流漂浮至瘘口并使之进入海绵窦内，用等渗造影剂缓慢充盈球囊，球囊充盈度适中，充盈球囊过程中，复查造影，了解瘘口闭塞情况，直到瘘口完全闭塞，若一个球囊不能完全闭塞瘘口，可补充放置多个球囊，本组即有1例放置了2个球囊，直到瘘口完全闭塞。同时观察患者临床症状改善的情况，如杂音消失，球结膜水肿及搏动性突眼症状是否减轻等。高灌注的颈内动脉海绵窦瘘术中术后应适当降低血压， 术后适量应用甘露醇， 以减少脑过度灌注反应，本组即有1例闭塞术后因再灌注而导致颅内出血，经保守治疗后恢复，此类并发症常见于老年患者且病程较长，患者的血管条件稍差，对于这类患者，应高度注意再灌注后的出血。为防止球囊移位、自泄，术后应卧床休息3 d以上，待海绵窦内血栓形成，球囊的位置相对稳定后，患者方可下床。若必须闭塞颈内动脉时，则应先行Matas试验，使患侧的大脑皮层供血得以代偿。在患侧颅内血管充盈情况良好的情况下，术中于患侧颈内动脉破口处充盈球囊，但不解脱，阻断患侧的颈内动脉，观察30 min，患者无神经系统损害加重的临床表现，则可行颈内动脉闭塞术[6]。本组还有1例术前无外展神经损伤的表现，而术后却出现患侧外展神经麻痹，考虑为球囊充盈过度压迫海绵窦侧壁所致。

3.3 可脱性球囊栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘的缺陷与补充

可脱性球囊栓塞治疗颈动脉海绵窦瘘，疗效确切，创伤小，操作安全，费用低廉，是治疗的首选方法，但在部分复杂的患者，如瘘口过大、瘘口的形状不规则、颈内动脉完全断裂、合并严重的颅底骨折等，单靠可脱性球囊栓塞治疗不能完全堵塞瘘口，很难达到满意效果，临床症状未能彻底缓解，对于这一类患者，应用弹簧圈栓塞效果更为可靠。另外如颈内动脉瘘口甚小，可脱球囊难以通过时，用微弹簧圈栓塞海绵窦瘘也是最有效的治疗方法[7]。此外，球囊充盈后可能发生自泄、破裂、移位等导致症状复发，本组有1例为手术后12 h症状缓解后突然再发，复查DSA球囊未见显影，瘘再发，考虑为球囊自泄或颅底骨折损伤球囊后破裂，遂再次行栓塞治疗，症状痊愈后未见复发。对于有多支动脉供血的海绵窦瘘，Barrow分类C、D型患者须应用弹簧圈或Onxy胶栓塞， 而球囊栓塞治疗存在一定局限性。此外应用覆膜支架封闭颈内动脉瘘口，可消除瘘口，保持颈内动脉通畅，现已成为治疗颈动脉海绵窦瘘的有效补充。覆膜支架不但可以封闭瘘口，还可重建颈内动脉壁的完整性,避免伤及海绵窦内神经等结构，对于颈内动脉破损严重，球囊及弹簧圈栓塞不满意的病例,应用覆膜支架可取得良好的治疗结果。

[参考文献]

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[3] 孙树清， 吴中学， 张友平， 等. 弹簧圈栓塞介入治疗难治性颈动脉海绵窦瘘7例[J]. 南通大学学报(医学版)，2005，25(1)：63-65.

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[7] 胡锦清， 林东， 沈建康， 等. 带膜支架治疗双侧外伤性颈动脉海绵窦瘘[J]. 中华神经医学杂志，2006，5(1)：79-81.