Hangman骨折Ⅰ型、Ⅱ型手术方式探讨及疗效分析

岑毕文，尚晖，王达义，李兵奎，杨棋

(湖北医药学院附属太和医院脊柱外科， 十堰 442000)

Hangman骨折是常见的上颈椎损伤，占颈椎骨折的4%～7%，枢椎骨折的23%～27%[2]，原指罪犯被执行绞刑时所发生的颈部损伤，主要见于机动车车祸中头部相对颈部轴向压缩及过伸而造成。根据Levine-Edwards分型，Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型患者主要以单纯骨折为主，Ⅲ型发生率较少，可合并脊髓神经损伤。部分学者认为仅Ⅲ型需手术治疗，但仍然存在争议，我科对2008年1月～2013年4月Ⅰ型、Ⅱ型Hangman骨折手术患者进行了不同手术方法的治疗，取得了良好的临床疗效，总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者24例，男14例，女10例，平均年龄38(28～56)岁。车祸伤18例，摔伤4例，重物砸伤2例。24例患者主要表现为枕颈部疼痛，活动受限，颈部僵硬，颞枕区麻木，无神经损伤症状。本组患者均行颈椎X片、CT、MRI等检查，无寰椎合并伤，根据影像学表现按Levine-Edwards分型，Ⅰ型骨折8例，Ⅱa型骨折12例，Ⅱb型骨折4例，无Ⅲ型骨折患者。

1.2 损伤分型及特点[3]

Hangman骨折的分型(Levine-Edwards分型)：Ⅰ型： 骨折通过椎弓根， 无成角， 移位轻微， 不超过3 mm，被认为是过伸和纵向负荷使椎弓因张力而断裂，因韧带损伤轻，所以此型骨折相对稳定；Ⅱa型骨折向前移位超过3 mm，有明显的成角；Ⅱb骨折有轻微的移位，但成角明显。Ⅱ型骨折因为过伸和纵向受力造成椎弓断裂引起，骨折线呈近垂直，强烈的屈曲可造成C2-C3椎间盘纤维环的损伤及破裂，出现明显向前的移位和成角；Ⅲ型骨折是双侧椎弓根骨折伴有后关节面损伤，椎弓骨折的移位和成角均很严重，合并单侧或双侧C2-C3关节脱位，此型骨折经常合并神经损伤，具有绝对手术指征，需行前后路联合手术植骨固定。Hangman骨折分型图解见图1，Ⅰ型骨折8例，Ⅱa型骨折12例，Ⅱb型骨折4例，无Ⅲ型骨折患者。

Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方式的选择

术前根据颈椎X片、CT及MRI了解前纵韧带、后纵韧带、C2-C3椎间盘的损伤情况，对于Ⅰ型单纯椎弓根部骨折，椎间盘损伤轻，前、中柱稳定性良好，行枢椎椎弓根螺钉固定术；对于Ⅱ型有韧带、椎间盘损伤可能继发颈椎不稳，行后路枢椎椎弓根螺钉固定+前路钛板植骨融合内固定术。

1.3.2 术前准备

对于Ⅰ型Hangman骨折，因其稳定性尚可，卧床休息予颈托外固定，必要时可行枕颌吊带加强固定，防止活动后进一步加重损伤；Ⅱ型Hangman骨折因其稳定性欠佳，有进一步加重损伤脊髓神经的可能，行颅骨牵引固定复位。因需行前路手术，手术位置高，对气管、食管牵拉作用强，加强气管推移及吞咽锻炼及相关疾病的防治。

1.3.3 手术方法

枢椎椎弓根螺钉固定术：患者取俯卧位，置于石膏床上持续颅骨牵引3 kg。沿枕颈部后正中取一长约7 cm纵形手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织、项韧带，由中线切开剥离两侧枕下小肌群，显露C2棘突、椎板、侧块。取枢椎双侧侧块中点为进针点，向内倾30°，上倾20°，植入枢椎椎弓根松质骨拉力螺钉2枚，长度30 mm，直径3.5 mm，经C臂机透视位置正常后止血，冲洗切口，留置引流管1根。

后路枢椎椎弓根螺钉固定+前路钛板植骨融合内固定术：后路手术操作步骤同枢椎椎弓根螺钉固定术，一般在全麻下C2-C3脱位能够轻松复位。前路手术患者取仰卧位，头后仰，颈肩部垫软枕，在胸锁乳突肌内侧缘平对C3椎取右颈部一长约5 cm斜切口，逐层切开皮肤、颈阔肌，钝性分离颈前肌肉间隙，自颈部内脏鞘和血管鞘之间进入，显露颈椎椎体前缘，经C臂机透视定位确定C2-C3椎间隙后，切开前纵韧带至两侧颈长肌，尖刀切开C2-C3纤维环，以髓核钳和刮匙刮除C2-C3椎间盘及终板组织至后纵韧带，切取髂骨牢固卡入C2-C3椎体间隙行椎间植骨。在C2-C3椎体前方安装颈椎前路钛钢板，C臂机透视钛板及螺钉位置正常，颈椎生理曲度恢复后止血，冲洗切口，留置引流管1根。

1.3.4 术后处理

术后第2 d拔除引流管后Ⅰ、Ⅱ型骨折患者均可在颈托固定下床活动，Ⅱ型骨折因对气管食管牵拉作用强，部分患者术后出现喉部不适及吞咽疼痛甚至进食困难，必要时需禁食，一般3～5d后上述气管食管刺激症状逐渐减轻消失。术后3个月、6个月复查颈椎X片及CT，了解骨折愈合情况，3～6月后逐渐去除颈托，恢复颈椎正常活动。

2 结 果

本组未发生脊髓、神经根及椎动脉损伤等手术并发症。住院时间7～16 d。术后均获随访，平均随访时间16(3～24)个月，无螺钉松动、脱出、断裂现象。颈椎序列良好，无不稳表现，颈部旋转及伸屈功能正常，无颈部疼痛、僵直等症状。复查X片及CT均骨性愈合。根据张世民等[1]的Hangman骨折治疗临床效果评分标准， 36～42分为优，29～35分为良，22～28分为可，0～21分为差，Ⅰ型患者疗效全部优良，Ⅱ型患者除1例骨折愈合欠佳，15例疗效优良，优良率93.75%。患者术后不同时期颈椎功能评分详见表1，术前、术后影像学表现详见图2，3。

表1 术后不同时期颈椎功能评分

图2 Ⅰ型Hangman骨折手术前后影像学表现

图3 Ⅱ型Hangman骨折手术前后影像学表现

3 讨 论

3.1 概述

Hangman骨折是临床上较常见的上颈椎损伤，亦称枢椎创伤性滑脱或绞刑者骨折，典型的表现为枢椎椎弓根骨折，作用在上颈椎的伸展应力、颈椎垂直轴向应力可造成伸展-压缩型及屈曲-牵张型损伤，有时合并其他应力可发生寰椎后弓骨折和齿状突骨折，可伴有C3椎体前上缘或者C2椎体后下缘压缩骨折及严重的椎间盘和后纵韧带损伤，导致C2-C3严重的移位成角畸形。但由于骨折后枢椎前、后结构分离使椎管矢状径扩大， 再加上颈椎椎管相对较大，所以Hangman骨折合并颈脊髓损伤发生率相对较低， 约占6%～10.13%[4]。

3.2 治疗方案的选择

一些学者认为，只有HangmanⅢ型骨折及经保守治疗效果欠佳存在颈椎不稳的Ⅱ型骨折[5]才需要手术治疗，但Florensa等[6]研究认HangmanⅡa型、Ⅱb型骨折稳定性差，经保守治疗有60%的患者形成C2-C3之间假关节、前脱位或者成角以及反复的颈部疼痛，另外Vaccaro[7]、Watanabe[8]等行Halo-Vest固定治疗Ⅱ型骨折亦难取得良好的效果及治愈率，所以笔者等主张Ⅱ型骨折选择手术治疗。Ⅰ型骨折因其稳定性尚可，多数主张经牵引1～3周后行头颈胸或Halo-Vest架外固定，但有学者[9]认为X线片上无移位的Hangman Ⅰ型骨折可能合并椎间盘损伤或可能是Ⅱ型骨折脱位后再复位后的表现，加之上颈椎手术技术的成熟及患者对生活质量要求的不断提高，手术治疗Hangman Ⅰ型骨折逐渐亦成为首要选择[10]，本文通过对Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型Hangman骨折手术探讨也证明了手术实施的可行性及必要性。

3.3 手术方式的选择

Koller等[11]认为Levine-Edwards分型不能完全体现C2-C3之间的稳定性，因此不同学者对于分型的治疗上有不同的看法[12]。不管方法有何不同，手术的目标是恢复颈椎生理序列，获得坚强的生物稳定性，促使骨折愈合，尽可能保留颈椎活动度。李凭跃等[13]研究Hangman骨折生物力学时发现，Ⅱ型、Ⅲ型骨折存在三柱损伤，行单纯后路椎弓根螺钉固定后存在颈椎不稳，需行前后路固定，以恢复三柱节段间的稳定性，本组采用的是后路枢椎椎弓根螺钉固定+前路钛板植骨融合内固定术，该手术固定作用强，达到了完美的生物力学固定[14]，且保留了寰枢关节旋转运动功能。Ⅰ型Hangman骨折因其只损伤了后柱，只需行后柱固定即可，因后路椎弓根螺钉固定强度的60%在于椎弓根本身， 椎体松质骨只提供20%～25%的强度， 故C2椎弓根固定时螺钉尖端至少应达椎体前1/3， 以提供足够的牢固性。一般来说2枚椎弓根拉力螺钉即可达“生理性固定”[15]，取得良好的固定作用，多数不需要行椎弓峡部植骨。在植入椎弓根拉力螺钉时，需要注意在一侧植入螺钉后暂时不必拧紧螺钉以免对侧骨块分离影响置钉，应该在对侧置钉后交替拧紧螺钉提拉骨折端。

4 总 结

本组患者可早期下床活动，避免了石膏、外支架固定或长时间的颅骨牵引，提高了患者伤后的生活质量，早期即获得较好的功能评分，随着骨折骨性愈合其功能效果亦愈好，明显的提高了骨折愈合率。Hangman骨折的治疗目前尚无统一的意见，有些学者[16]主张Ⅱ型不稳定型骨折采取单纯后路多节段C2椎弓根及侧块螺钉固定，有些[17]主张单纯前路钢板螺钉固定，且各自均取得了良好的治疗效果，这是因为HangmanⅡ型骨折的相对稳定性所致，在手术的方式上有较大选择空间。而Ⅲ型骨折的手术方式则争议较少，这是因为它的生物稳定性之差早已形成共识，坚强的前后路固定+植骨是其必然选择。

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