一期采用髋关节前路切口行双侧人工全髋关节置换术治疗双侧股骨头缺血性坏死

陈庆胜，孙继飞，何强，刘振利

(解放军第251医院骨二科，张家口 075000)

双侧股骨头缺血坏死在临床上多见。常规的手术方法是后路分期或一期置换，需要多次变动体位，给手术消毒带来不便，多次搬动也可能造成人工髋关节脱位。2005年5月～2010年11月我科一期采用髋关节前路行双侧全髋关节置换术(total hip replacement， THR)治疗双侧股骨头缺血性坏死23例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组23例中，男17例，女6例； 平均51．3(26～62)岁。所有患者症状为双髋关节疼痛，活动受限严重。所有病例X线片表现为股骨头坏死Ficat Ⅲ或Ⅳ期，X线片示股骨头坏死伴有关节面塌陷，或关节间隙变窄、髋臼缘股骨头骨质增生(如图1)。股骨头缺血性坏死原因：长期服用激素所致者11例，酗酒所致者10例，无明显原因者2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

术前2周开始停用激素和非甾体类消炎止痛药，包括小剂量阿司匹林。停止使用免疫抑制剂。术前仔细检查髋关节周围软组织情况，了解髋部周围肌肉肌力，摄骨盆、股骨上段X线片，充分了解髋关节的情况，以便选择合适的人工假体。

1.2.2 手术方法

手术采用连续硬膜外阻滞麻醉或全麻，仰卧位，常规消毒双侧髋部，铺无菌巾单。采用Smith-Peterson切口，开始于髂嵴中部，沿髂嵴向前至髂前上棘，然后向远侧方(略偏外侧方)延伸10～12 cm。切开浅层及深层筋膜，将臀中肌及阔筋膜张肌从髂嵴上切下，用一锋利的骨膜剥离器将骨膜及附着的臀中肌、臀小肌自髂骨外面剥离下来，用纱布紧紧填塞在髂骨面和翻转的肌肉面之间，以利止血。在外侧的阔筋膜张肌及内侧的缝匠肌和股直肌之间切开大腿的深筋膜，股外侧皮神经在髂前上棘之下2.5 cm处经过缝匠肌的表面，需将其游离并向内侧牵开，将阔筋膜张肌向远侧牵开。显露股直肌在髂前下棘处的起点，将其切断，并向远侧翻转。在髋关节之下5 cm可遇到旋股外侧动脉的上升支，将其夹住、切断、结扎。关节囊前部的髂骨韧带予以保留，显露关节囊，用与股骨颈纵轴平行的切口切开之，显露股骨头及髋臼上缘。于股骨矩上1 cm行股骨颈截骨，取头器取出股骨头，安放髋臼拉钩，完成显露。进一步切除髋关节前后方关节囊，用髋臼锉去除软骨面，挫至骨面渗血，以外展45℃，前倾15°～20°安装髋臼外杯，螺钉固定外杯，冲洗后安装内层聚乙烯假体。用矩形骨刀切除近端松质骨，插入锥形髓腔锉扩大进口，与股骨髓腔保持一直线，用柱形髓腔扩大器扩大髓腔，再用与假体相似的髓腔锉由小号到大号依次扩髓，前倾15°安装型号合适的股骨假体。复位人工关节。放置引流管，缝合各肌肉、筋膜皮下组织及皮肤。

图1 双侧股骨头坏死术前

图2 双侧股骨头坏死行双侧全髋关节置换术后

1.2.3 术后处理

术后禁止盘腿、侧卧等活动，常规应用抗菌素预防感染，预防静脉血栓。术后当天按摩下肢肌肉、行股四头肌等长收缩锻炼，踝关节主动屈伸练习，促进下肢血液回流以预防深部静脉血栓发生。术后24～48 h拔除引流管。第2 d可在床上坐起，第3～7 d开始利用上肢力量扶助行器下地站立，尽量减少用力，以防生物型假体在与骨融合前发生假体下沉。术后8～12周假体与骨融合后才能弃拐负重行走。围手术期用丹红注射液预防静脉血栓。术后X线片如图2。

2 结 果

本组23例术后恢复顺利， 切口均一期愈合， 术后无感染、 脱位、 坐骨神经损伤、 脂肪栓塞等并发症。均获得随诊， 平均随访27(3～41)个月， 所有患者生活均能基本自理， 关节活动度明显改善。术后根据Harris评分系统评定[1]， 优(90～100分)34髋，良(80～89分)8髋，中(70～79分)4髋，优良率91.3%。至最后一次随访，46髋均无感染、脱位、假体松动等现象。

3 讨 论

股骨头缺血性坏死是股骨头局部缺血改变而引起的骨质病理性改变，缺血原因多为外伤性及非外伤性，非外伤性原因主要是激素及酗酒。股骨头坏死的组织学定义是骨细胞坏死(骨陷窝空虚)[2]。而发生双侧者大多为非外伤性原因， 主要是激素、 酗酒。非手术治疗作为一种保守治疗手段， 其主要目标是使股骨头能在辅助治疗下基本保持关节功能， 适用于FicatⅠ、Ⅱ期的病例[3]，主要采取如避免负重、活血化瘀药物、髓芯减压或加植骨术。对于Ficat Ⅲ或Ⅳ期的股骨头坏死则需采用THR。

人工髋关节技术作为骨科领域的一个分支，历经四十多年的研究与实践，已经成为十分成熟的一种治疗方法，是当前治疗髋关节疾病成功率很高、效果肯定的一种手段[4]。股骨头缺血性坏死一般为双侧，临床表现为髋关节疼痛，活动受限，严重影响患者生活质量。THR可有效减轻疼痛，改善髋关节功能，提高患者生活质量。以往采用后外侧入路手术，需要变换体位及两侧消毒，延长了手术时间，增加了污染机会，增加了感染的可能性。针对这一情况，笔者等研究了采用髋关节前入路一期行双侧THR的可行性及优点，此术式不用变化体位，不用二次消毒，节省了手术时间，减少感染机会，而且两组手术可同时进行。本手术的适应证是Ficat Ⅲ或Ⅳ期的双侧股骨头坏死，无其它脏器功能障碍，且患者体质较好，术前评估能耐受此手术的患者。优点是：①可在一种体位(仰卧位)下进行，不用改变体位，避免了手术切口的二次污染；②可在一次麻醉下两侧同时手术，减少了手术时间，避免了搬动带来的人工关节脱位等不良后果；③为患者节约了医疗费用；④同期置换可避免对侧患髋的干扰，可早期功能锻炼，有助于远期恢复[5]。而术后早期康复训练是髋关节置换取得满意疗效的关键[6]。缺点是同期置换创伤大，对于年龄较大、体质差患者不适宜。注意事项：①对于年龄较大、体质欠佳的患者，不主张一次麻醉，两侧同时手术，因为这类患者抗休克、抗感染能力低下，手术风险大；②假体选择：因双侧股骨头坏死患者大多较为年轻，故应选择生物型人工全髋，有利于翻修；③注意保护股外侧皮神经；④术后即刻起实施康复护理，尽可能早下地站立，扶助步器行走，加强置换关节的主动和被动活动；⑤预防或治疗并发症：常见并发症包括深静脉血栓(deep venous thrombosis, DVT)、感染、骨折、脱位和半脱位等。有文献报道[7]，髋关节置换术后如不采取预防措施，DVT的发生率可高达80%。预防静脉血栓的方法分为物理方法和药物方法。物理方法为抗静脉血栓袜子，下肢静脉泵或足底泵，以及术后情况允许下尽早活动下肢。药物预防常用的是低分子肝素、华法令及阿司匹林。丹红注射液具有活血化瘀作用，能有效改善THR后血液高粘、高凝状态，对预防THR术后DVT的疗效和常规的肝素抗凝治疗相当，目前研究未发现活血化瘀法会加重术中及术后出血倾向，可以成为低分子肝素的替代品，且中药副作用低，对防治THR术后深静脉血栓具有更深远的临床意义[8]。作者通过临床使用证明，在预防静脉血栓方面疗效确实较好。对于假体松动的预防而言，手术时应注意适当增加髋臼前倾角度，同时应选用组织相容性较佳的假体材料，规范安装操作方法。术后待骨折端完全愈合后再嘱患者下地行走，预防假体因过分活动而松动下沉。感染的预防主要是预防性使用抗生素，一般为术前使用和术后48 h内每8h静脉使用第二代头孢菌素。同时还应注意手术操作及手术环境的的无菌性。关节脱位和半脱位发生率为0.5%～3%。要注重手术入路的选择、软组织张力的恢复以及假体的匹配和安装问题等。假体之间及假体与骨的撞击是造成脱位的重要因素。手术中需要去除骨赘、多余骨水泥。骨折的预防包括术前应严格确认患者是否有骨质疏松，术中应规范手术操作，采用电锯截骨，扩大髓腔时应保证与假体柄相适应等[4]。

针对双髋病变，应分期还是同期置换，目前尚有不同观点。相对分期置换，同期置换手术创伤大，理论上手术风险会相应增加。但随着手术经验和技巧的进步，术前主动增强患者体质，提高手术耐受力，术后积极防治并发症以及科学的功能锻炼，可大大降低同期置换的手术风险[9]。多数人认为同期置换的术后并发症对身体一般情况较好的患者来说是可以接受的。一期采用髋关节前路行双侧THR治疗双侧股骨头缺血性坏死临床疗效满意，对于Ficat Ⅲ或Ⅳ期的股骨头坏死患者在无禁忌症的情况下可采用此方法。

[参考文献]

[1] Harris WH. Hybrid total hip replacement: rationale and intermediate clinical results[J]. Clin Orthop Relat Res, 1996,(333):155-164.

[2] 高春秀， 麻桂霞． 股骨头缺血性坏死的早期X线平片、CT、MRI诊断[J]． 医学理论与实践，2012，25(2):189-190.

[3] 张晓琪， 尚希福， 李旭． 股骨头坏死的治疗[J]． 安徽医药，2012 ，16(1):120-121.

[4] 张东亮， 刘军， 田峥巍． 髋关节置换术并发症原因分析及其防治分析[J]． 当代医学， 2012，18(2):45.

[5] 项鹏， 余斌， 熊军， 等． 双侧髋关节同期与分期置换临床疗效与安全性的Meta分析[J]． 中国矫形外科杂志，2012，20(4):289-294.

[6] 贾林， 刘雪海， 冯燕如． 人工关节置换术中并发症分析[J]． 中国矫形外科杂志，2010，18(12):976-978.

[7] 郭建恩, 刘先银, 何仲佳, 等. 老年人股骨颈骨折的手术治疗[J]. 中国医师杂志,2009,13(9):142-146.

[8] 杨少锋， 向剑锋． 活血化瘀法防治人工髋关节置换术后深静脉血栓36例[J]． 湖南中医杂志，2012，28(1):30-31.

[9] 赵凤朝， 李子荣． 髋关节置换术后假体脱位的预防[J]． 中国矫形外科杂志，2009，17(9):674-676.