我国基本医疗保险法律关系的权利和义务探讨

杨 华 沈继宇

（长春工业大学 人文学院，吉林 长春130012）

目前我国基本医疗保险的覆盖率已超过95%，①数据来自于温家宝总理2012年9月天津达沃斯会议上的讲话。鉴于在扩大覆盖面方面的非凡成就，2012年10月国际社会保障协会为我国的医疗保险计划颁发了亚非地区的优良实践奖（ISSA Good Practice Award）。［1］在全民医保的事业中，广覆盖必须根植于长效的医疗保险实现机制，否则难以持续，而长效的医疗保险实现机制则依托于健全完善的法律制度，尤其仰赖基本医疗保险法律关系结构的明晰和各方参与主体权利义务内容的厘清。现行《社会保险法》关于基本医疗保险的内容只有10个条文，多为原则性、纲领性的内容，对此，我国《社会保障“十二五”规划纲要》提出要制定医疗保险等法规以及与法律法规相配套的部门规章。本文意图在现有法规政策框架内，明晰基本医疗保险法律关系结构，整理各参与主体的权利义务内容，以期对我国基本医疗保险的立法完善贡献绵薄之力。

一、基本医疗保险法律关系结构

与养老保险、工伤保险、生育保险和失业保险不同，基本医疗保险由于参与主体多，法律关系尤为复杂。本文尝试以下列图1勾勒基本医疗保险法律关系的结构。

我国基本医疗保险制度并非只与就业关联，全民医保是制度设计的宗旨。从全民医保的视角来看，基本医疗保险法律关系涉及社会保险经办机构、参保人、定点医疗服务机构三方主体，由保险基础关系、医疗服务协议关系、医疗关系三层法律关系架构。由于多数参保人皆有就业关联，因此，在上述法律关系结构之外，针对就业的参保人尚有另一法律结构，即社会保险经办机构与用人单位之间的保险费征缴关系、参保人与其用人单位之间的劳动及其他就业关系。

（一）保险基础法律关系

保险基础法律关系是基本医疗法律关系结构的核心，两造主体为社会保险经办机构与被保险人，法律关系的性质为附款的行政给付。所谓付款是指医疗保险费的缴纳，行政给付是指医疗保险待遇的实现。该种法律关系的权利义务内容具体化在医疗保险费征缴与医疗保险待遇实现两个阶段。

（二）医疗服务协议关系

《社会保险法》第31条规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。”医疗服务协议关系是基本医疗法律关系结构的辅助内容，两造主体为社会保险经办机构与定点医疗服务机构，法律关系的性质为行政合同，该法律关系的权利义务内容取决于行政合同的约定。

图1 基本医疗保险法律关系结构

（三）医疗关系

医疗关系是保险基础关系的实现环节，也是基本医疗保险法律关系结构的辅助内容，两造主体为定点医疗服务机构与参保人。由于我国基本医疗保险待遇的给付并非由社会保险机构直接完成或其所属医疗机构来完成，而是由作为第三方的专业医疗服务机构通过签订医疗服务协议，成为定点医疗服务机构从而给付医疗保险待遇的，因此，基本医疗保险中的医疗关系性质复杂，当涉及基本医疗保险范畴的典型事项，如参保人身份的识别、医疗保险服务范围的确定等，参保人与定点医疗机构之间医疗关系为行政给付关系，定点医疗机构只是社会保险经办机构的履行辅助人，真正具有法律意义的两造主体是被保险人与社会保险经办机构，该医疗关系是一种典型的公法关系，其权利义务内容自然也按照行政给付关系来确定。对于定点医疗服务机构与参保人之间发生的纯粹医疗服务关系，则与非医保的普通医患关系一样，是一种私法层面的民事契约关系，其权利义务内容由该民事契约决定。

（四）保险费征缴关系

从全民医保的角度来看，上述三种法律关系架构了基本医疗保险法律关系的主干，而对拥有就业关系的被保险人来说，除了上述三种法律关系以外，在医疗保险费征缴过程中尚需辅助另一层面的法律关系。该层面的法律关系由保险费征缴关系、劳动关系（或其他就业关系）构成。

与社会救助、社会福利不同，社会保险的特征在于以保险费的缴纳作为保险待遇享有的前提。对于拥有就业关系的被保险人来讲，保险费的缴纳是通过用人单位为中介来完成的。如此一来，医疗保险费的征缴关系就发生在社会保险经办机构与用人单位之间，这是一种行政征收关系，不过，如果对缴费过程纵深研析，就会发现该种行政征收关系还可以再类型化。

按照我国现有立法政策，基本医疗保险基金由参保人与其用人单位共同缴费来筹集，缴纳保险费是参保人与其用人单位负担的法定义务，也是参保人享有医疗保险待遇的前提。参保人缴纳保险费义务的履行是通过用人单位代扣代缴来完成的，社会保险经办机构与缴费义务主体——参保人是行政征收法律关系的实质两造主体，用人单位此时的法律定位，可以有行政委托与民事委托两个视角。实践中，参保人往往知道保险费被代扣了，但对代扣的保险费是否如期代缴却无法得知，许多用人单位因此可以搞暗箱操作，将代扣的保险费挪作私用。而保险待遇的享有与否、程度高低都与保险费的缴纳及其年限有关，因此，考虑到参保人的权益保护，督促社会保险经办机构履行监督职责，将履行代扣代缴义务的用人单位视为社会保险经办机构的行政助手，其与社会保险经办机构之间的关系是一种行政委托关系，相应法律后果由社会保险经办机构来承担。

除了代扣代缴义务的履行以外，用人单位还需承担为本单位职工缴纳保险费的义务，该义务是一种法定义务，属于税费范畴，两造主体为用人单位和社会保险经办机构，法律关系的性质为行政征收，其权利义务按照行政征收确定。

（五）劳动关系或其他就业关系

拥有就业关系的参保人是通过用人单位来完成向社会保险经办机构缴纳保险费义务的，由于我国社会保险费征缴监督不力，在制度层面缺乏对用人单位的法律定位，实践中，用人单位漏缴、延缴、误缴保险费的情况时有发生。为了更好地保护职工（或参保人）的利益，有必要厘清职工（或参保人）与用人单位的法律关系，明确其权利义务和责任。城镇职工医疗保险在缴费、待遇享有、权利义务分配等内容上又存在着劳动关系与非劳动的其他就业关系的双轨制制度安排，鉴于政府机关、事业单位少有漏缴、延缴、误缴保险费的情况，本文将分析重点放在劳动领域。根据我国《劳动合同法》第7条的规定，用人单位自用工之日起，即与劳动者建立了劳动合同关系。因此，为劳动者办理社会保险登记、缴费，既是用人单位的法定义务，也是劳动合同约定义务，用人单位一旦发生漏缴、延缴、误缴保险费的情况，不仅是违法行为，也是违约行为。对此，劳动者一方面可以解除劳动合同，要求用人单位给予经济补偿；另一方面，劳动者可以向社会保障行政管理部门检举，由社会保障行政管理部门负责处理。

二、社会保险经办机构的权利和义务

在基本医疗保险法律关系中，社会保险经办机构的权利和义务可以从其与参保方法律关系、与定点医疗服务机构法律关系两个层面来梳理。

（一）与参保方法律关系中的权利义务

社会保险经办机构与参保方之间的法律关系由社会保险经办机构与被保险人的保险基础关系、社会保险经办机构与用人单位的保险费征缴关系构成。两种法律关系中社会保险经办机构的身份皆为行政主体，承担着征缴保险费、给付保险金待遇的义务；同时，为了确保社会保险基金的安全，我国现行立法还赋予社会保险经办机构拥有对侵权第三人的代位求偿权。

1.保险费征缴义务。保险费征缴是启动基本医疗保险法律关系的首要环节，是医疗保险待遇实现的关键前提。我国现有立法政策并未统一规定保险费征缴机构，个别地区将保险费征缴任务交由税务机关完成，但大多数地区是由社会保险经办机构来承担此项义务的。

虽然是一项实体法义务，但是保险费征缴义务的履行由登记、确认缴费基数、记录管理等在先履行的程序法义务所决定。根据《社会保险行政争议处理办法》第6条规定，参保人或用人单位认为经办机构未依法为其办理社会保险登记、变更或者注销手续的，未按规定审核社会保险缴费基数的，未按规定记录社会保险费缴费情况或者拒绝其查询缴费记录的，经办机构违法收取费用或者违法要求履行义务的，有权向劳动保障行政部门提起行政复议，对行政复议决定不服，可以向人民法院提起行政诉讼。因此，无论保险费征缴的实体法义务还是登记、确认缴费基数、记录管理等程序法义务，都是主观义务，怠于履行或履行不当都有可能引起被保险人与用人单位的诉求。

在我国，缴纳保险费是基本医疗保险法律关系的生效要件。然而，实务中保险费的“漏缴”问题对被保险人的影响最为严重。所谓“漏缴”是指已经建立劳动关系按规定应当参保但是没有参保缴费的情形。具体漏缴情形有：用人单位不开立社会保险登记账户，不为劳动者办理参保或者只为部分人员缴纳，试用期不缴保险费，与劳动者约定不缴纳保险费而发放部分现金补贴等，［2］（P68）保险费的“漏缴”使职工丧失了基本医疗保险待遇支付请求权，针对此种现象，由于社会保险经办机构不具有法定的行政强制执行权和行政处罚权，因此，难以有所作为。所谓保险费征缴义务只是在用人单位主动申请登记前提下的被动履行。

2.保险待遇给付义务。按时足额支付医疗保险待遇是社会保险经办机构负担的一项法定义务。不同于其他社会保险项目，我国医疗保险待遇支付是通过医疗辅助机构来完成的。①《社会保险法》第29条规定：参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。一旦被保险人生病，即可持有证明其参保人身份的医保卡到定点医院接受看病或到定点零售药店买药。当定点医院或定点零售药店核实被保险人的医保身份后，就应当提供相应的医疗服务和药品，这时，定点医院或定点零售药店的身份是社会保险经办机构的履行辅助人。如果发生怠于支付医保待遇或不当支付医保待遇的情形时，被保险人有权直接向社会保险经办机构诉求。

3.说明义务。由于存在着社会保险经办机构与参保方之间的信息不对称和射幸性，与商业保险相似，基本医疗保险的保险人（即社会保险经办机构）对参保方同样负有说明义务的履行。说明义务履行的时间为基本医疗保险法律关系成立生效之后，内容以与参保人切身利益相关的缴费与待遇记录情况为主。

社会保险经办机构说明义务可以分为主动履行与被动履行两类。前者是指社会保险经办机构定期主动向参保人报告个人权益记录情况。劳动和社会保障部1999年颁布的《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》第15条就规定：“社会保险经办机构应当至少每年向缴费个人发送一次基本养老保险、基本医疗保险个人账户通知单”。《社会保险法》第74条第3款规定：“社会保险经办机构定期将个人权益记录单免费寄送本人。”后者是指社会保险经办机构开放医疗保险个人权益记录查询程序，根据参保人的查询告知其个人权益记录情况。《社会保险法》第74条4款规定：“用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。”2011年7月实施的《社会保险个人权益记录管理办法》第四章“查询和使用”又对《社会保险法》第74条内容进行了具体化规定。

4.代位求偿权。《社会保险法》第30条第2款规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”该法条中的“有权向第三人追偿”的“有权”指的就是代位求偿权。代位求偿权就是社会保险经办机构在先行支付程序中享有的一项重要权利。

根据我国《保险法》的规定，商业保险中只有财产保险的保险人享有对第三人的代位求偿权，排除人身保险（包括疾病保险、健康保险）对代位求偿权的适用。与其不同，《社会保险法》肯定了社会保险经办机构在先行支付后享有向责任第三人追偿的代位求偿权。此项立法模式的作用在于：一是充实基本医疗保险基金；二是惩罚侵权的第三人；三是避免参保人的发生道德风险。

（二）与定点医疗服务机构法律关系中的权利义务

社会保险经办机构通过与定点医疗服务机构签订医疗服务协议来给付医疗保险待遇，该医疗服务协议是一种行政合同。原劳动和社会保障部2000年发布《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》，并附带发布了两个协议文本。虽然各地区的医疗服务协议内容有所差异，但是通过分析原劳动和社会保障部发布的两个协议文本，基本能够大体明晰协议签订双方的权利和义务。

本文以《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》为蓝本，对医疗服务协议订立与履行过程中，社会保险经办机构享有和负担的权利和义务作如下梳理：

1.监督指挥权。社会保险经办机构有权对定点医疗机构参保人员医疗费用、定点零售药店处方外配服务情况进行检查和审核。

2.单方面变更或解除合同权。定点医疗机构或定点零售药店如果严重违反协议且影响到公共利益时，社会保险经办机构可以单方面解除协议。医生为参保人员进行检查治疗的收入与医生所在科室收入直接挂钩，情节严重的，社会保险经办机构可以单方面中止协议。

3.违约制裁权。（1）拒绝支付违约的医疗费用。a.定点医疗机构将不符合住院条件的参保人员收入住院，社会保险经办机构有权拒绝支付医疗费用。b.医生为参保人员进行检查治疗的收入与医生所在科室收入直接挂钩，社会保险经办机构有权拒绝支付相关费用。c.超出基本医疗保险用药范围的药费，社会保险经办机构有权拒绝支付。d.定点医疗机构违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，社会保险经办机构有权拒绝支付差额部分。e.定点医疗机构为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关医疗费用，社会保险经办机构有权拒绝支付。f社会保险经办机构有权拒绝医疗事故及后遗症所增加的费用。（2）扣除医疗费用（或违约金额）。a.定点医疗机构或其工作人员非法收取药品回扣的，社会保险经办机构有权扣除该种药品的全部费用。b.社会保险经办机构定期对门诊及外购药品处方进行总量5%的随机抽查，对违反规定的费用有权按比例放大后在给付时扣除。c.定点医疗机构违反协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，社会保险经办机构有权在偿付时扣除违约金额。

4.保密义务。定点医疗机构向社会保险经办机构提出增加诊疗项目的申请，并提供审查所需的有关资料，社会保险经办机构对该资料有保密义务。

5.及时拨付医疗费用的义务。社会保险经办机构在接到定点医疗机构费用申报的规定期限内向定点医疗机构拨付合理医疗费用的90%，其余10%留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年的规定期限前结清。

6.举报义务。定点医疗机构违反协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，社会保险经办机构应向报有关行政部门处理，触犯刑律的，应向司法机关举报。

三、参保方的权利和义务

（一）用人单位的权利义务

1.申请登记义务。1999年1月国务院颁布实施的行政法规《社会保险费征缴暂行条例》第7条规定：“缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险。”申请登记是一项强制性的公法义务，是启动医疗保险法律关系的初始环节，社会保险经办机构审核完毕，发放登记证之时，基本医疗保险法律关系成立。根据《社会保险法》第84条，用人单位不办理社会保险登记的，将受到社会保障行政部门责令限期改正、罚款等行政处罚。

2.保险费缴纳义务。根据我国现行立法，保险费缴纳是基本医疗保险待遇享有的对价，保险费的按时足额缴纳是用人单位必须履行的一项法定强制义务。该项义务既属于用人单位与医疗保险经办机构之间因行政征收而产生的公法义务，也属于用人单位与劳动者之间因劳动合同而产生的社会法义务。因此，违反该项义务，用人单位可能被社会保险行政部门处以行政责任，也可能被职工按照劳动争议处理程序要求承担损害赔偿责任或解除劳动合同。

3.提起行政复议、行政诉讼的权利。根据我国《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险行政争议处理办法》的规定，用人单位对于社会保险行政部门的处罚决定不服、认为经办机构在办理社会保险登记、变更或者注销手续、审核社会保险缴费基数等方面存在问题，有权向社会保险行政部门申请行政复议，或者在受案范围内向人民法院提起行政诉讼。

（二）参保人的权利义务

1.保险费缴纳义务。在我国，保险费缴纳是参保人享有基本医疗保险待遇的必要前提。按照我国现有的基本医疗保险体系，城镇居民医保与新农合医保的保险费由完全参保人个人缴纳，而城镇职工医保的保险费由参保职工及其用人单位共同缴纳，参保职工个人缴纳的保险费部分由用人单位代扣代缴。实务中，由于参保职工不介入，用人单位在保险费代扣代缴过程中极易发生漏缴、少缴、晚缴保险费等情况，影响参保职工的保险权益。

2.医疗保险待遇请求权。基本医疗保险制度存在的目的在于实现参保人的基本医疗保险待遇，因此，医疗保险待遇请求权是参保人享有的一项最重要的权利。与其他保险项目不同，基本医疗保险待遇是通过定点医院和定点零售药店提供医疗服务和药物实现的，因此，参保人基本医疗保险待遇请求权的行使对象是定点医院和定点零售药店，此时定点医院和定点零售药店的身份是社会保险经办机构的履行辅助人。

3.知情权。参保人的知情权的内容主要针对保险费的缴纳与保险待遇的享有两个方面，因此，参保人知情权的实现也涉及两方面：一是用人单位缴纳保险费的真实情况。《社会保险法》第60条规定：“用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知职工本人。”二是参保人自身的保险权益。《社会保险法》第74条第3款、第4款规定：社会保险经办应定期将参保人个人权益记录单免费寄送本人；参保个人有权向社会保险经办机构免费查询保险待遇情况。

4.提起行政复议、行政诉讼的权利。实体法的权利赋予必须靠程序法的救济权利保障。基本医疗保险参保人的保险待遇请求权、知情权的实现在遭遇障碍时有赖于诉求权利的行使。我国《社会保险法》第83条规定：“参保人对社会保险经办机构不依法支付社会保险待遇、办理社会保险转移接续或侵害其他社会保险权益的行为，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。”

四、定点医疗服务机构的权利和义务

在基本医疗保险中，定点医疗服务机构的权利和义务主要是参照医疗服务协议文本的内容，换言之，本文只分析社会保险经办机构与定点医疗服务机构之间的行政合同内容，至于定点医疗服务机构与参保人之间医疗关系中的权利义务，由于其公法层面的内容已包含在医疗服务协议文本内容中，而其私法层面的医患关系内容则完全参照民事契约的规范，因此，本文暂不分析定点医疗服务机构与参保人之间的医疗关系。

在关于定点医疗机构和定点零售药店的两个医疗服务协议文本和相关规范中，定点医疗机构较为典型，因此，本文将重点以定点医疗机构为对象分析其权利和义务。

（一）解除权

1995年原劳动和社会保障部、卫生部、国家中药管理局联合发布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第11条规定：社会保险经办机构与定点医疗机构“任何一方违反协议，对方均有权解除协议。”可见，定点医疗机构在社会保险经办机构违反协议的情况下，对协议有解除权。

2000年发布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议文本》第43条规定：社会保险经办机构与定点医疗机构“双方无论以何种理由终止协议，必须提前x日通知对方”。虽然协议文本没有明确定点医疗机构对协议的解除权，但是考虑到我国理论与实务界均将解除纳入终止范畴内，因此，我们可以推知，在社会保险经办机构违反协议的情况下，定点医疗机构享有协议的解除权。

（二）行政救济权

作为一种典型的行政合同，在协议文本履行过程中发生争议，定点医疗机构可以按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。

（三）协议中的主要事务性义务

根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议文本》，定点医疗机构除了负担认真贯彻、自觉遵守基本医疗保险法规政策、严格执行首诊制和因病施治等基本原则类的义务以外，还需承担以下事务性的义务：

1.合作义务。定点医疗机构有义务为社会保险经办机构提供基本医疗保险有关的材料和数据，社会保险经办机构如需查看参保人员病例及有关资料、询问当事人等，定点医疗机构应予以合作。

2.通知义务。参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故时，定点医疗机构应自事故发生之日起的规定日期内通知甲方。

3.审查与识别义务。定点医疗机构在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。具体有两个方面：一是定点医疗机构在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用社会保险经办机构不予支付；二是定点医疗机构在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知社会保险经办机构。

4.上报义务。定点医疗机构应在每月规定日期前，将参保人员上月的住院费用及清单报社会保险经办机构，由社会保险经办机构进行审核。

（四）协议中的其他义务

除了上述事务性义务外，为了保障医疗保险基金的安全，维护参保人的权益，防止道德风险，针对就诊、诊疗项目管理、药品管理等环节，定点医疗机构需许多其他常规性义务。①具体参见《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议文本》第二章、第三章、第四章。

五、小结

基本医疗保险法律关系参与主体多，结构复杂，不同的主体在不同层面的法律关系中享有的权利和承担的义务有所差异。就法律关系的结构来讲，基本医疗保险法律关系主要由社会保险经办机构与参保人之间的基础法律关系、社会保险经办机构与定点医疗服务机构之间的医疗服务协议关系、定点医疗服务机构与参保人之间的医疗关系等多层法律关系架构。针对拥有就业关系的参保人，则又存在着参保人与用人单位之间的劳动（或其他就业）关系、用人单位与社会保险经办机构之间的保险费征缴关系。可见，基本医疗法律关系是一个多主体参与、复层架构的综合体。

就权利义务内容来看，社会保险经办机构因基础法律关系与医疗服务协议法律关系而有不同的权利义务内容。根据我国现有法规政策，在基础法律关系中，由于社会保险经办机构与参保人之间是一种附款的行政给付行为，因此，社会保险经办机构承担的义务多于其享有的权利。在与定点医疗服务机构的行政合同法律关系中，社会保险经办机构享有的权利多于义务，这在一定程度上偏离了行政合同的契约属性。

参保方主要指参保人与用人单位。作为行政给付的受益主体，在基础法律关系中，参保人员除了主要承担缴费义务以外，享有较多的权利。如果有就业关系介入，参保人的缴费义务由用人单位的代扣代缴来完成，基础法律关系被社会保险经办机构与用人单位之间的行政委托和行政征收法律关系所吸收、遮蔽，此时，参保人地位消极被动，易受用人单位漏缴、延缴、少缴等违法行为的侵害，有必要在立法与实务中加强参保人对此环节保险费缴纳的监督权，以便其能够维护其自身的权益。

由于定点医疗服务机构与参保人之间的医疗关系是私法契约的主干根植于公法属性的基本医疗保险法律关系中，除了身份识别、资格审核等属于基本医疗保险范畴以外，多为私法调整的一般医患关系，因此，定点医疗服务机构的权利和义务主要是指医疗服务协议中的内容。行政合同是权力因素与契约精神的有效结合，而我国对于医疗服务协议这样一种行政合同，却侧重了其权力因素，忽略了其契约精神，主要表现在定点医疗服务机构在医疗服务协议中多规定了其承担的义务，对其享有的权利较少涉及。

［1］国际社会保障协会网［EB/OL］.http：//www.issa.int/engl/homef.htm2012－11－8.

［2］余清泉，张良.社会保险法实战策［M］.北京：中国法制出版社，2011.