广东省全球基金耐多药结核病项目阶段性实施情况分析

2013-05-14吴惠忠尹建军钟耐容蒋莉李建伟周琳钟球

中国防痨杂志 2013年10期

吴惠忠尹建军钟耐容蒋莉李建伟周琳钟球

耐多药肺结核指结核分枝杆菌体外至少同时耐受异烟肼和利福平这2种一线药物[1]。2009年全国耐药结核病流行病学调查结果显示，初治肺结核耐多药率为5.7%，复治肺结核耐多药率为25.6%，据此估计我国每年新发耐多药患者约10万例[2]。

耐多药肺结核的防治已成为我国结核病防治工作的重大问题之一,目前我国针对耐多药结核病的治疗工作还处于试点阶段,我省是首批全球基金耐多药结核病项目地区(简称“项目”)，笔者通过分析我省2006年10月至2012年12月“项目”实施6年来的情况，总结项目实施过程中的成功经验与不足，提出改进措施，为进一步做好耐多药结核病项目工作提供科学依据，为我省下一步耐多药结核病控制工作提供借鉴。

资料和方法

一、资料来源

资料主要来源于2006年10月至2012年12月底期间6个地(市)上报的项目季报表、月报表。

二、方法

(一)患者纳入

1.筛查对象：主要为耐多药结核病高危人群,包括:(1)慢性结核病患者；(2)耐多药肺结核密切接触者；(3)复治涂阳结核病患者；(4) 3个月末涂片阳性的初治涂阳结核病患者。由于患者纳入存在不足，部分地区将少量新涂阳肺结核患者作为可疑者进行筛查。

2.发现方式：诊断检测主要采取县(区)级做涂片,地(市)级做培养、药物敏感性试验及初步菌种鉴定，省级做药敏熟练度测试的模式。

(二)患者治疗

1.纳入治疗条件：确诊的耐多药肺结核患者；已签署知情同意书；并经地(市)级专家小组讨论同意的患者纳入项目治疗。

2.治疗方案：项目试点地区以标准化方案治疗为主,推荐的标准方案为6 Km Lfx(Ofx)Pto PAS/18 Z Lfx(Ofx)Pto PAS。部分患者因为严重不良反应及耐药等原因，可根据具体情况适当调整药物及剂量。

3.治疗管理：以地(市)级结核病防治(简称“结防”)机构为主,采取住院与不住院治疗相结合的方式进行治疗管理。患者治疗全程实施直接面视下督导服药(DOT)。

(三)数据分析

对收集信息自上而下逐级复核,保证资料真实可信。使用 Excel 2007 整理分析项目地区的耐多药肺结核患者发现、治疗数据。

结果

一、患者发现

截止2012年12月底，累计登记耐多药可疑者12 165例，进行痰培养的可疑者数量为12 125例，占99.67%。其中排除593例等待结果，涂阳培阳8773例，占76.08%(8773/11 532)；涂阳培阴2605例，占 22.59%(2605/11 532)；污染154例，占 1.34%(154/11 532)。诊断MDR-TB共1170例。已获得药敏试验结果的可疑者8313例，平均确诊耐多药率是 14.07%(1170/8313)；从进行药敏试验的不同登记分类可疑者来看，复治失败和初治失败患者中确诊耐多药率分别为66.36%(219/330)和 48.87%(130/266)，新患者中确诊耐多药率仅为4.21%(234/5564)(表1)。除外新患者，已获得药敏试验结果的可疑者中有34.05%(936/2749)被确诊为耐多药肺结核患者。

二、患者纳入治疗情况

截至2012年12月底，已确诊的1170例患者中纳入全球基金结核病项目治疗者488例，占 41.71%。确诊患者治疗比例低的原因主要包括以下几种情况:(1)治疗前检查、身体状况较差等原因正在等待治疗者200例(17.09%)；(2)因各种原因未纳入治疗者424例(36.24%)(表2)。

三、治疗转归

截至2012年12月底，广东省全球基金耐多药项目共有221例耐多药肺结核患者距纳入治疗时间满2年，纳入治疗满2年规定疗程患者数呈逐年增加趋势，共治愈99例，完成治疗5例，治疗成功率为47.06%(104/221)(表3)。

讨论

广东省全球基金结核病项目耐多药领域截至2012年12月底累计登记耐多药可疑者12 165例，诊断耐多药结核病共1170例。开始纳入全球基金项目治疗488例，治疗满疗程共有221例，呈逐年增加趋势。治疗成功率为47.06%,符合国内外报道水平[3-6],基本达到全球基金结核病耐多药项目目标。说明这一模式在广东省耐多药结核病防治工作中已取得一定成效。

表1 广东省全球基金耐多药结核病领域患者发现情况(截至2012年12月底)

注其他：指耐多药肺结核可疑者中根据治疗史除外新患者、复发、返回、初治失败、复治失败、初治3个月末阳性的6类以外的可疑者，包括慢性排菌患者、与耐多药肺结核密切接触者的痰菌阳性肺结核患者等

表2 广东省全球基金耐多药结核病领域患者纳入治疗情况(截至2012年12月底)

表3 2010—2012年统计的广东省全球基金耐多药结核病领域患者治疗转归情况(例)

注耐多药肺结核患者治疗成功率:指一定期间内某辖区中治愈或完成治疗的耐多药肺结核患者数占纳入治疗的耐多药肺结核患者总数的比率；故此表显示的治疗成功率为47.06%(104/221)。其他：指耐多药肺结核可疑者中根据治疗史除外新患者、复发、返回、初治失败、复治失败、初治3个月末阳性的6类以外的可疑者，包括慢性排菌患者、与耐多药肺结核密切接触者的痰菌阳性肺结核患者等

项目结果显示，进行药敏试验的登记分类患者中平均确诊耐多药率是14.07%，除新患者之外的耐多药肺结核可疑者中有34.05%被确诊为耐多药患者；同时，从不同登记分类的可疑者来看，复治失败和初治失败患者中确诊耐多药分别为66.36% 和 48.87%，这充分表明高危人群筛查策略的筛查效率非常高。进行药敏试验的新患者中确诊耐多药率仅为4.21%。再一次说明耐药与既往治疗密切相关[7]，在我国目前实验室诊断能力及资源经费相对有限的情况下，应采取耐多药肺结核高危人群筛查策略。

在未纳入治疗的424例患者中，仅7例患者无法组成有效方案，主要原因是基础病变。表明在我国目前实验室开展二线药敏试验能力和资源有限的条件下，对于所有耐多药肺结核患者使用同一治疗方案的标准化治疗策略是切实可行的，能够满足绝大部分耐多药肺结核治疗的需要。

当然，在全球基金结核病项目耐多药领域取得较为满意实施效果的同时，也必须清醒地看到该试点目前存在的问题和亟须努力的方向。在我省项目地区累计登记耐多药可疑者12 165例，进行痰培养的可疑者数量为12 125例，占99.67%。其中排除593例等待结果，涂阳培阳8773例，占76.08%；涂阳培阴2605例，占22.59%；污染154例，占1.34%。涂阳培阴率偏高的原因可能与实验室检测能力有限,包括人员的数量、素质,检测仪器、设备等，以及进行培养的痰标本质量较差,如保存时间过长、保存温度过高等有关。特别是部分项目地区痰涂片和痰培养并非同一个标本，因此，必须加强实验室和医务人员的实验室检测相关培训及加强实验室的质量控制。

目前，确诊为耐多药肺结核的患者中，仅有41.71%的患者纳入全球基金结核病项目治疗，因各种原因未纳入治疗424例。分析其原因，失访162例，就占38.21%；由于目前耐多药肺结核患者的诊断采用传统的比例法药物敏感度试验，需要长达2～3个月的时间，致使部分耐多药肺结核可疑者在等待结果期间失访。广东省是流动人口大省，问题显得特别突出，这提示尽快推广快速诊断技术是十分必要的。

参考文献

[1] WHO/IUATLD．The WHO/IUATLD，global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance:Report No 4.2002—2007 (WHO/HTM/TB/2008.394). Geneva: World Health Organization，2008．

[2] World Health Organization. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDR-TB): 2010 global report on surveillances and response. Geneva: World Health Organization，2010.

[3] Jeon DS，Shin DO，Park SK，et al． Treatment outcome and mortality among patients with multidrug-resistant tuberculosis in tuberculosis hospitals of the public sector． J Korean Med Sci，2011，26(1): 33-41．

[4] Heller T，Lessells RJ，Wallrauch CG，et al． Community-based treatment for multidrug-resistant tuberculosis in rural KwaZulu-Natal，South Africa． Int J Tuberc Lung Dis，2010，14 (4):420-426．

[5] Laniado-Laborín R, Estrada-Guzman J, Perez H,et al．Treatment of multidrug-resistant tuberculosis in a high-prevalence region through a binational consortium． Int J Tuberc Lung Dis，2012，16(5): 610-611．

[6] 高微微，赵雁林，刘宇红，等．104例不同程度耐多药肺结核的临床分析．中国防痨杂志,2008,30(2)：114-117．

[7] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update.Genera: World Health Organization,2008:5.