急诊COPDⅡ型呼吸衰竭患者无创通气的家庭序贯性治疗

李铁刚，付 雷

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)Ⅱ型呼吸衰竭是急诊老年患者中的常见病、多发病，以气流受阻为主要特征，主要表现为反复咳嗽、咳痰，逐渐加重的气促和呼吸困难。由于其迁延不愈，反复发作，导致病情加重，给患者身心造成很大痛苦，严重影响其生活质量，在世界范围内都是重要的死亡原因，耗费大量的医疗资源［1］。近年来，已推广的长期家庭氧疗是重度COPD治疗的突破点，在延长生存期、提高生活质量上效果肯定，但有部分患者进行长期家庭氧疗仍不能使其PaO2＞50～60 mmHg，疗效不佳，尤其对于Ⅱ型呼吸衰竭的患者，长期家庭氧疗反而能使PaCO2升高。因此，需要寻找另一种有效的方法。家庭型无创呼吸机的使用，为COPD患者必须在医院内长期使用呼吸机过渡到家庭间歇性使用无创呼吸机提供了可能。目前，多项研究证明，无创通气能够提高COPD患者的运动耐力和持续时间，尤其是对中、重度COPD患者效果更明显，能够创造较长时间的稳定期，尤其是对那些病情较重的患者，在改善高碳酸血症和增加吸气容量方面有更明显的疗效［2－3］。因此，本研究应用无创呼吸机与长期家庭氧疗治疗此类患者，比较其在血气分析、肺功能方面的作用，以及在改善患者呼吸困难症状和生活质量上的差异，旨在证明家庭无创呼吸机在治疗COPD患者方面的优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年1月至2012年12月我院急诊重症监护室患COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者。入选标准:①根据慢性肺疾病诊治规范(2007年修订版)［4］，选择出院确诊为中、重度COPD患者，即吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)＜50%，第1秒用力呼气容积与用力肺活量比(FEV1/FVC)＜70%;②均合并有高碳酸血症，即动脉血二氧化碳分压(PaCO2)＞45 mmHg;③两组患者性别、年龄、病程、吸烟史、肺功能、血气指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)。排除充血性心力衰竭、严重支气管哮喘、支气管扩张、间质性肺疾病、肺癌等其他疾病导致的肺功能及血气异常患者。

根据出院后是否在家继续使用无创呼吸机分为2组:无创通气组25例，出院后坚持使用家庭式无创呼吸机，男20例，女5例，年龄57～81岁，平均年龄69.6岁;对照组37例，出院后坚持使用家庭氧疗，男29例，女8例，年龄58～79岁，平均年龄68.6岁。各组患者坚持原有药物治疗方案，中度患者规律应用长效支气管舒张剂，重度患者规律应用长效支气管舒张剂，如有急性加重则加用糖皮质激素。

1.2 研究方法 选择接受无创机械通气并携带家庭型呼吸机返家的患者作为治疗组，以同期同等病情住院期间接受无创机械通气、出院后氧气治疗的患者作为对照组，通气方式采用经鼻面罩或口鼻面罩双水平正压通气。通过发放调查表、电话随访及定期回院免费检查的方法，对患者使用家庭无创正压通气前、使用后2年的指标进行统计分析，包括两组患者出院后2年内的再入院住院率、插管率及死亡率。比较两组患者出院后6个月、1年、2年的血气分析、肺功能指标、呼吸困难评分和生活满意度评分，以及2年内的医疗费用情况。

1.3 无创呼吸机参数选择 根据既往文献，呼吸机选用美国伟康公司生产的双水平气道正压通气呼吸机(型号:BiPAP S/T或Harmony)，进行辅助通气。通气模式:自主触发/时间切换(S/T)，呼吸频率:12～18次/min。初始吸气压力(IPAP):8 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼气压匀(EPAP):4 cmH2O。待面罩调整舒适后，逐渐增加为IPAP:16～20 cmH2O，EPAP:4～6 cmH2O。调节氧流量，使SaO2≥90%。逐步调整至患者呼吸困难减轻，胸锁乳突肌活动减弱，腹部矛盾运动逐渐消失，呼吸频率减慢。在对患者和家属进行呼吸机操作培训并确定能熟练应用后才能带呼吸机出院。出院后于家中每天以夜间入眠时应用为主，使用时间≥8 h，其余时间则尽可能经鼻持续低流量吸氧。

1.4 呼吸困难评分 依据美国胸科协会和欧洲呼吸协会共同制定的呼吸困难评分标准(0～4分):0分:剧烈运动时出现气短;1分:快速行走或登山时出现气短;2分:由于呼吸困难而致行走比正常人慢，或者按自己的节奏行走时需要停下休息;3分:按自己的节奏行走100 m或数分钟就要因为呼吸困难停下休息;4分:呼吸困难严重而不能离开住处，或者进行穿衣服、脱衣服等动作即可引起呼吸困难［5］。

1.5 辅助呼吸肌分级 辅助呼吸肌的分级评分如下:0级:无明显颈部肌肉紧张或周期性收缩(0分);l级:颈部肌肉紧张但无明显的肌肉活动(1分);2级:可见颈部肌肉有轻微的收缩活动(2分);3级:颈部肌肉中度周期性收缩，不伴有锁骨上窝和肋间内陷(3分);4级:颈部肌肉强烈周期性收缩，伴锁骨上窝和肋间内陷(4分);5级:颈部肌肉强烈周期性收缩，伴腹部矛盾运动(5分)［6］。

1.6 生活质量评分 慢性呼吸系统疾病生命质量测定主要有普适性量表、疾病特异性量表、症状特异性量表3类。圣·乔治生活质量评分(SGRQ)属于疾病特异性量表，与肺功能及临床症状相关性很好，优于其他COPD生活质量呼吸问卷，因此本次研究中选择SGRQ生活质量评分［7］。

1.7 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，定量资料用±s表示。两组间率的比较采用χ2检验，其余各种定量资料的两组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较 无创通气组与对照组在住院期间至出院前基本情况进行比较，各项指标差异均无统计学意义，两组患者具有可比性。见表1。

2.2 两组患者再住院率、插管率及死亡率比较2年内，对照组患者再住院率明显高于无创通气组，差异有统计学意义(P＜0.05)，住院期间由于呼吸衰竭加重而不得不进行气管插管呼吸机辅助呼吸治疗的患者例数对照组明显多于无创通气组，差异有统计学意义(P＜0.05)。随访过程中，无创通气组患者无1例发生死亡，对照组8例因呼 吸衰竭加重并发肺性脑病发生死亡。见表2。

表2 两组患者再住院率、插管率及死亡率比较(例，%)

2.3 两组患者血气分析结果比较 出院后6个月、1年、2年的血气指标中，无创通气组PO2呈进行性上升，出院后2年基本达到正常水平;而对照组PO2无明显改善。无创通气组PCO2进行性下降，而对照组无改善，甚至有上升趋势。两组各时间点PO2和PCO2比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者血气分析结果比较

2.4 肺功能指标 无创通气组与对照组比较，各时间点FEV1%和FEV1/FVC值差异均有统计学意义(P＜0.05)，无创通气组肺功能有显著改善。见表4。

表4 两组患者肺功能结果比较

2.5 呼吸困难和辅助呼吸肌评分 无创通气组患者2年间均自觉呼吸困难有所改善，而对照组患者自觉症状改善不明显。两组患者各时间点呼吸困难评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。同时，反映呼吸困难的体征指标辅助呼吸肌的参与情况采用辅助呼吸肌评分的方法进行评估。结果表明，采用无创呼吸机的患者辅助呼吸肌的参与随着应用时间的延长而减少(P＜0.05)，但对照组无明显变化。见表5。

表5 两组患者呼吸困难和辅助呼吸肌评分结果比较

2.6 生活质量评分 见表6。由表6可知，应用无创呼吸机后，患者圣·乔治生活质量评分显著下降。与对照组比较，无创通气组患者生活质量在各时间点上均有显著提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表6 两组患者生活质量评分结果比较

2.7 医疗费用 经随访，两组患者在出院后2年后续的医疗相关费用，无创通气组为6 800～9 000元，平均7 413元。对照组为9 800～11 000元，平均10 448元。应用家庭型无创呼吸机的患者后续医疗费用明显降低。

3 讨论

晚期COPD患者存在严重的阻塞性通气功能障碍，气道重塑的可逆性差，容易引起呼吸肌疲劳。长时间的呼吸肌疲劳会导致患者通气功能障碍、二氧化碳潴留、氧分压下降，并发Ⅱ型呼衰，且呈进行性发展，一旦出现急性呼吸道感染，容易诱发呼吸衰竭，引起肺性脑病，甚至危及生命。长期家庭氧疗能够有效纠正COPD患者的低氧血症，延缓病情进展，改善生活质量，延长患者寿命。然而，此时给予单纯氧疗往往不能起到缓解病情的作用，甚至可能因为缺少了缺氧对呼吸中枢的刺激，即使是低流量吸氧，PaCO2仍有增高的趋势，而加重病情［8］。机械通气能有效地增加肺泡通气量，扩张气道，改善肺组织的顺应性，增加肺组织的换气功能，从而缓解呼吸肌疲劳，改善呼吸衰竭［9－10］。目前，发达国家和地区 COPD 稳定期患者BiPAP无创通气的使用率一般为40% ～60%［11］。近年来，随着家庭型呼吸机进入中国市场，为家庭间歇性无创人工通气治疗COPD患者提供了可能。

无创正压通气技术用于COPD的治疗已经有十余年的历史，主要应用于COPD急性发作导致的呼吸衰竭及机械通气拔管后的治疗［12］，并且在肺康复治疗等领域的应用也日益广泛。有报道，通过对无创正压通气的开放和循证研究，人们对其认识也越来越深刻，尤其是在急性呼吸衰竭的治疗方面，近年来已进行重新的认识和评估［13］。结果表明，无创正压通气可以降低COPD呼吸负荷、缓解呼吸肌疲劳、改善通气泵功能，对稳定期和急性加重期患者都有很大的实用价值，是COPD合并呼吸衰竭治疗的重要手段［14］。无创通气应用的过程中，应该注意以下原则:对于轻症患者，应适当放宽无创通气的指征，及时帮助患者纠正呼吸肌疲劳，改善通气泵功能并促进咳痰，从而避免患者病情的进一步恶化;对于病情危重的患者，应该严格掌握无创通气的指征，有效掌握抢救的时机;对于感染较重和气道分泌物较多的患者，应及时采用经人工气道的机械通气方法，以便迅速、有效地控制感染和纠正通气功能衰竭，在较短时间内使病情缓解。此后，则可以采用无创机械通气进行序贯通气治疗，以减少有创通气时间及相关并发症，缩短住院时间［15］。

近年来，随着无创机械通气在临床的普及与研究的深入，其在中重度COPD合并呼吸衰竭患者的长期应用中取得了较大进展。国内外的研究结果支持并肯定了长期家庭无创机械通气对COPD并呼吸衰竭的疗效，认为其应用可有效缓解COPD患者的呼吸肌疲劳，部分或全部取代呼吸肌做功，使呼吸肌得到足够的休息，改善呼吸困难，改善 CO2潴留，提高动脉氧分压［16－21］。

本研究结果显示，无创呼吸机组与对照组比较，急性加重住院次数减少，住院期间插管率下降，死亡率降低，PO2升高，PCO2降低，肺功能明显改善。表明无创呼吸机有助于患者的恢复，可预防病情急性加重，减少再入院次数，减少重症患者住院期间的有创通气概率［22］，改善患者预后。

有研究认为，无创呼吸机能有效改善患者的健康相关生活质量、社会交往能力及心理健康状况，减少住院次数及急性发作次数［13］。本次调查中，患者在使用无创呼吸机后2年内的生活质量、呼吸困难、住院次数、住院费用与1年前比较，均有显著改善(P＜0.05)，肯定了无创正压通气在治疗重度COPD中的价值。

同时，长期家庭序贯应用无创呼吸机组的患者再次入院的次数减少，患者院内感染的几率降低［23－24］。表明此法可明显减少患者的急性加重次数，延缓疾病进程，进而改善呼吸困难，降低CO2潴留程度，有效改善临床症状，进一步减少住院次数，延缓并发症的发生，减轻患者痛苦，提高生活质量和生存率。

COPD患者由于长期反复入院，造成了巨大的经济负担，往往使患者家庭难以承受。通过随访，目前我院应用家庭型无创呼吸机的患者再住院次数明显减少，再住院期间医疗相关费用明显减少，减轻了社会和家庭的负担。整体医疗费用的下降，将有助于目前我国COPDⅡ型呼吸衰竭患者的治疗和恢复。

家庭无创呼吸机操作相对简单。随访过程中，通过护理人员对家属和患者进行无创通气的家庭护理指导，患者及家属能正确掌握呼吸机的使用方法和注意事项，遇到问题经简单咨询亦可解决，因此，家庭无创呼吸机适用于普通人群，提高了患者家庭护理水平。但由于医护人员随访少，少数患者及家属不能及时调整呼吸机参数，不能及时处理使用呼吸机过程中出现的一些不良事件，影响患者使用呼吸机的依从性及实用效果，且部分患者未设置有效报警。因此，家庭式无创呼吸机的使用需要医护人员的长期定期的随访。

4 结论

COPD合并呼吸衰竭患者稳定期应用家庭无创呼吸机可以降低再入院率，降低死亡率，改善低氧血症水平，降低CO2潴留，改善患者呼吸困难，提高生活满意度，降低总体医疗相关费用。因此，家庭无创呼吸机值得在COPD患者中推广应用。

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