51例腰椎间盘突出症术后再手术的临床分析

马力波

江永县人民医院,湖南永州 425400

腰椎间盘突出症是骨科临床常见的疾病,手术是主要的治疗方式,一般均可获得较满意的疗效。但部分患者术后症状未见缓解或复发,此时需要再次手术以缓解疼痛[1]。笔者分析了腰椎间盘突出症术后再手术的原因,探讨再次手术的方法和疗效,旨在为临床提供参考。现将分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2006年10月—2011年9月在我院接受再次手术治疗的腰椎间盘突出症患者51例为研究对象,均有椎间盘手术史,术后有不同程度的腰腿疼痛、间歇性跛行等症状。腰椎正侧位、过伸、过屈位X线片检查结果提示病变椎间隙有不同程度的狭窄、椎体骨质增生等。将所有患者按照有无椎间不稳分为两组,A组20例,椎间不稳,男性14例、女性6例;年龄42～71岁,平均年龄为(56.46±7.15)岁;体重51～79kg,平均体重为(63.67±6.46) kg;初次手术距本次就诊时间为2～46个月,平均时间为(12.10±2.72)个月;初次手术行开窗髓核摘除术11例、半椎板减压髓核摘除术5例、全椎板切除减压术4例。

B组31例,无椎间不稳,男性22例、女性9例;年龄45～75岁,平均年龄为(55.75±6.36)岁;体重50～80 kg,平均体重为(64.22±6.58) kg;初次手术距本次就诊时间为0.5～4年,平均时间为(2.10±0.72)年;初次手术行开窗髓核摘除术17例、半椎板减压髓核摘除术8例、全椎板切除减压术6例。对比两组患者的一般资料,其性别、年龄、体重、初次手术距本次就诊时间、初次手术方式等均无显著的统计学差异(P＞0.05),具有良好的可比性。

1.2 手术方法

所有患者在硬膜外麻醉状态下,患者取俯卧,腹部悬空。采用初次手术切口,并适当延长,充分显露病变区域。A组患者行减压植骨内固定术或椎间融合术治疗。采用刮勺刮除椎间盘组织,至终板下骨质。咬碎切下的椎板、棘突植入椎间隙,取髂后上棘带双面皮质的自体髂骨嵌入椎间隙。在两侧椎弓根用USS椎弓根钉固定。在切口旁另开口放置引流管。 B组患者行髓核摘除术或扩大全椎板减压术治疗。暴露椎板关节突,切除病变椎管间黄韧带,咬去上下部分椎板,切开纤维环,用髓核钳取出脱出的髓核和椎间隙髓核组织。刮除软骨终板直至点状出血。在两侧椎弓根用USS椎弓根钉固定。在切口旁另开口放置引流管。 术后指导患者进行正确的功能锻炼[2]。

1.3 判断标准

参照日本骨科学会下腰痛评分系统(JOA)对手术前后患者的症状、体征、日常生活能力和膀胱功能等进行综合评价。好转程度=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)×100%。好转程度75%以上者为优;50%～74%者为良;25%～49%者为可;24%以下者为差[3]。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

术后随访期间,如同一例患者同时发生多种并发症,数据统计时以症状最严重的并发症计一次。

1.4 统计学方法

将所有数据均录入到SPSS 17.0软件进行统计学处理,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验进行组间比较,当P＜0.05表示差异有统计学。

2 结果

2.1 术后JOA评分比较

与A组相比较,B组患者JOA评分优良率明显较高,有显著的统计学差异(P＜0.05)。具体数据详见表1。

表1 两组患者JOA评分比较[n(%)]

表2 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

2.2 术后并发症发生率比较

两组患者术后并发症发生率比较,无统计学差异(P＞0.05)。具体数据详见表2。

3 讨论

造成腰椎间盘突出症术后再手术的原因较为复杂,初次手术方式、定位错误、椎间盘切除不彻底、合并椎管、神经根管狭窄、神经根周围粘连、术后用力不当等均可造成患者疼痛加剧,需要再次手术缓解。术中出现的椎间隙定位错误、多间隙突出术中出现遗漏的原因往往是由于术前阅片不够仔细产生定位的错误、因片面的过于依赖影像学检查结果而没有重视临床查体以及腰椎变异的情况、也不排除一些资质浅的术者对解剖结构不熟悉造成误判误切。

初次手术方式为全椎板切除减压术的远期效果相对较差,发生腰椎不稳、神经根粘连的风险性较大。开窗髓核摘除术并发症较少,但如果髓核摘除不彻底,随着术后活动量的增加,剩余髓核可能突出而引起疼痛[4]。主要临床表现是椎间盘摘除术后再次出现腰痛,并伴随患肢的疼痛,也可有麻木或无力等症状出现。这可能是由于髓核摘除后由于局部出血、炎性渗出或者神经根处出现水肿、充血等,使硬膜囊及神经根周围的纤维形成瘢痕所造成的。绝大多数患者在椎问盘突出症手术后都会在硬膜外不同程度的形成瘢痕组织,但真正产生临床症状而因此再次就医者却是少数。形成切口感染的病例极少,这可能是由于手术环境差、医生无菌观念不够或椎间隙内存有异物等原因造成的。有约10%的患者形成椎管内血肿,其临床表现是术后3天内出现患肢及肛周围感觉功能减退、肛门产生坠胀感,甚至出现大小便失禁等状况。其原因应当是手术操作不准确,造成椎前静脉从出血后止血不彻底。由于初次手术对于椎间盘组织的影响,使原椎间盘切除侧的硬膜外、神经根周围组织等均存在不同程度的组织纤维化,增加了再次手术的难度。因此再次手术方案的选择十分重要。如患者伴有椎间盘术后狭窄等表现,估计再次手术需进行扩大减压者,同时伴有椎间不稳或有不稳趋势者可选择减压植骨内固定术或椎间融合术治疗。如患者无明显的椎间不稳、椎管狭窄等表现者以髓核摘除术为主,术中可酌情适当扩大开窗减压或行半椎板减压术治疗。虽有椎间盘术后狭窄,但椎间稳定性良好者可给予扩大全椎板减压术治疗[5]。 在手术方案的选择时,既要考虑到初次手术的情况,又要兼顾到稳定性。应尽可能选用创伤较小的术式,以降低术后瘢痕粘连、神经根损伤等不良情况,术中尽量保留硬膜外脂肪组织。术后早期进行功能训练,以减轻局部血肿、组织黏连等并发症[6]。本研究发现:腰椎间盘突出症术后再手术多与初次手术效果不佳、术后用力不当、邻近节段病变等因素有关,无椎间不稳的患者再次手术后预后较好。

[1] 李基民,权正学,欧云生,等.复发性腰椎间盘突出症再手术的临床疗效[J].重庆医科大学学报,2009,34(5):610-611.

[2] 刘振宁,贾长青,韩长旭.腰椎间盘突出症再手术原因及疗效分析[J].医学临床研究,2007,24(11):1858-1860.

[3] 邓宁,岑文广.腰椎间盘突出症术后复发的临床分析[J].实用骨科杂志,2011,17(10):924-926.

[4] 吴可沁.腰椎间盘突出症再手术16例临床分析[J].浙江实用医学,2008,13(1):35-36.

[5] 韦敏祥,陈广祥,邹天明,等.腰椎间盘突出症再手术及技术方式分析[J].吉林医学,2011,32(35):7547-7548.

[6] 杨光群.腰椎间盘突出症手术失败原因分析及再手术治疗[J].航空航天医药,2009,20(10):101-102.