肾嗜酸细胞腺瘤的MRI表现

2013-05-06叶慧义王海屹王鑫坤唐业欢

中国医学影像学杂志 2013年8期

孟鑫叶慧义王海屹袁静王鑫坤唐业欢马鑫

肾嗜酸细胞腺瘤的MRI表现

孟鑫1,2叶慧义2王海屹2袁静3王鑫坤2唐业欢2马鑫4

目的探讨肾嗜酸细胞腺瘤（RO）的MRI表现。资料与方法回顾性分析11例经手术病理证实的RO患者的MRI平扫和多时相动态增强扫描表现。结果11例术前均误诊为肾癌。9例呈不均匀稍长T2信号，2例呈稍长T2信号；11例呈等或稍长T1信号。病灶内有明显瘢痕2例，出血2例，囊变坏死5例，含脂质3例，假包膜7例；8例行扩散加权成像检查，均呈稍高信号，平均ADC值为（1.655±0.275）×10-3mm2/s；动态增强扫描显示富血供病灶8例，乏血供病灶3例。结论 RO术前诊断困难，但当病灶内部有明确纤维瘢痕时，应考虑RO的可能性。

肾肿瘤；腺瘤，嗜酸性；磁共振成像

肾嗜酸细胞腺瘤（renal oncocytoma, RO）是一种少见的肾脏良性肿瘤，发病率仅次于血管平滑肌脂肪瘤，占所有肾脏实性肿瘤的3%～10%[1]。近年来对RO的临床病理特征认识有所提高，但在实际工作中仍常误诊为肾癌。目前认为RO具有良性特征，若能在术前作出准确的无创性诊断，即可能采取简单的腹腔镜下剜除手术，避免实施根治性肾脏切除术[2]。本研究回顾性分析11例经手术病理证实的RO患者的MRI表现，探讨MRI对RO的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2008-01～2012-10在解放军总医院经手术病理证实的11例RO患者，其中男8例，女3例；年龄31～77岁，平均（58.0±15.2）岁。10例患者为体格检查发现肾脏占位性病变，无血尿、腰痛、下腹痛、尿频、腹部肿块等；1例表现为腰痛。

1.2 仪器与方法 7例采用GE HD Excite 1.5T MR扫描仪检查，4例采用3.0T MR扫描仪检查，使用腹部8通道相控阵线圈，患者取仰卧位，T2WI采用呼吸触发脂肪抑制快速自旋回波序列：TR 2000～6000 ms，TE 80～104 ms，回波链长度8～16，矩阵320×224，层厚5～6 mm，间距1 mm，视野（FOV）36 cm×36 cm ～40 cm×40 cm。化学位移成像采用快速梯度回波序列，矩阵256×192，层厚、间距及FOV同T2WI。多时相动态增强扫描采用三维肝脏加速容积采集序列，40～44层，屏气9～11 s。对比剂钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）剂量为0.1 mmol/kg，采用高压注射器以1.5 ml/s经肘静脉团注。注射后18～20 s时行皮质期扫描，髓质期及延迟期分别于注射造影剂后50～60 s及240 s扫描。8例患者行扩散加权成像（DWI）检查，b值为800 s/ mm2，TR 4600 ms，激励次数（NEX）1，层厚、间距及FOV同T2WI。ADC值测量均采用GE AW 4.5工作站，病灶内感兴趣区（ROI）的放置需避开囊变及坏死区域，放置于视觉观察到病灶内最亮最强的区域。ROI大小15～117 mm2，平均（81.3±30.5）mm2。

1.3 图像分析由2位具有5年以上工作经验的MRI医师采用盲法分析每例病灶的MRI平扫和动态增强扫描表现，观察肿瘤的部位、大小、形态、信号特征和强化程度等。

2 结果

2.1 病灶大体和手术情况本组11例RO术前均误诊为肾癌，其中6例位于左肾，5例位于右肾，其中1例合并肾嫌色细胞癌；10例肿瘤呈结节样、类圆形，1例呈团块样。11例病灶均与正常肾实质境界清晰，无明显分叶；病灶直径1.2～20.2 cm，平均（4.5±5.2）cm。5例肿块突出于肾轮廓，病灶体积均较大。11例均未见淋巴结转移，无静脉血栓，无肾周脂肪间隙侵犯。3例行腹腔镜肾脏病灶局限性切除术，4例行根治性切除术，4例行腹腔镜肾癌根治性肾切除。

2.2 MRI平扫 T1WI：11例病灶整体呈等或稍长T1信号（图1A）。2例可见点片样高信号（病理证实为病灶内部亚急性期出血，1例病理提示出血，MR为等信号）。3例反相位成像病灶内可见局限性信号减低（提示病灶内含脂质成分）（图1B）。

T2WI：2例病灶呈均匀稍长T2信号，9例呈不均匀长、短T2信号。2例可见“星芒状”纤维瘢痕（图1C），其中1例呈长T1长T2信号，另1例呈长T1短T2信号。7例病灶边缘可见环形低信号（提示假包膜形成）。

DWI：6例病灶呈稍高信号（图1D），1例病灶呈环形稍高信号，1例呈明显高信号。ADC值1.25～1.98 ×10-3mm2/s，平均（1.655±0.275）×10-3mm2/s（图1H）。

2.3 MRI增强扫描动态增强扫描：富血供病灶8例，乏血供病灶3例。7例病灶皮质期中度明显不均匀强化（图1E），其中6例髓质期、延迟扫描持续强化（图1F、G），1例强化程度减低；1例皮质期无强化，髓质期明显强化，延迟扫描强化程度减低。3例乏血供病变，皮质期、髓质期、延迟期均呈轻度强化。2例病灶中心瘢痕于皮质期、髓质期无强化，延迟扫描可见轻度不均匀强化。

图1

3 讨论

3.1 RO的临床与病理 1942年，Zippel[3]报道了首例RO后，这种肿瘤逐渐被人们认识。1976年，Klein等[4]提出RO是一种具有不同于其他肾皮质肿瘤特征的独立肿瘤。RO的发病率约占所有肾肿瘤的5%～7%，发病年龄在60岁左右，男性多见；大多为单发病灶，2%～12%的患者为多个病灶，4%～12%为双侧发病[5]，瘤体大小不等。RO患者通常无临床症状，多在体格检查时意外发现，少数可出现肉眼血尿、腰痛和腰部肿块等症状。本组11例RO患者中，男8例，女3例；年龄31～77岁，平均（58.0±15.2）岁；其中10例均为体格检查发现肾脏占位性病变，无血尿、腰痛、下腹痛、尿频、腹部肿块等；1例表现为腰痛。

RO起源于远曲小管和集合管细胞，光镜下肿瘤细胞呈巢状或实片状（乳头状和肉瘤状结构多见于肾细胞癌），可伴有少量腺管结构，周围有纤细的血管纤维分隔，部分区域发生间质疏松水肿或纤维玻璃样变。

“星芒状”瘢痕是RO的特征之一，瘢痕是肿瘤生长缓慢并长期出血所致，故肿瘤越大，瘢痕出现的频率越高：直径＞3 cm者，63%出现中央或偏心瘢痕；直径＜3 cm者，出现率为13%[6]。

3.2 MRI表现 RO术前诊断主要依靠影像学检查，MRI具有较高的软组织分辨率，可以清晰地显示病灶的信号特点，如包膜、坏死囊变、脂质、出血、纤维瘢痕和血供情况等，目前已经成为显示病灶组织成分的首选检查方法。

RO与正常肾脏实质分界清，肿瘤一般局限于肾脏内，很少侵犯包膜或血管。当肿瘤压迫周围正常的肾脏组织时，一般有假包膜形成[7]。本组中7例患者肿瘤均有完整包膜形成，界限清楚。RO在T1WI呈低信号，本组3例RO表现为与肾实质相等的信号；在T2WI呈高信号，4例表现为等、低信号。本组11例肿瘤实质平扫T1WI呈等及稍低信号，与文献[8]报道基本相符；11例T2WI呈混杂高低信号，与文献[9]报道的大多数肿瘤T2WI表现为高信号略有不同，可能与病灶内部合并出血、囊变、坏死等因素有关。中心瘢痕在T1WI和T2WI均呈低信号[5]。本组2例含中心纤维瘢痕病灶，其中1例“星芒状”瘢痕呈长T1、长T2信号，病理证实为纤维瘢痕伴黏液变性所致；1例中央可见裂隙样瘢痕，呈稍长T1、短T2信号，与文献[9]报道的瘢痕信号表现一致。Krizanac等[10]报道，约33%～88%的RO在中央区域有“星芒状”瘢痕并伴有延迟强化，这是RO的特征性表现，但其出现率较低，本组仅出现2例，可能与本组病例数较少有关。动态增强扫描8例呈不均匀强化，但肿瘤实性部分强化均匀，肿瘤内囊变区域不强化，中央瘢痕呈延迟强化（病理证实为组织黏液样变及纤维瘢痕结构），动态增强乏血供表现3例。Alamara等[11]报道，约50%～100%的肿瘤组织呈均质性强化，这是RO的一个特征性的影像学表现，本组有8例病灶实性部分呈均匀性强化，与文献报道基本相符。

Davidson等[12]以肿瘤是否呈均质性和是否有“星芒状”瘢痕来鉴别RO，发现可以诊断出67%的RO，同时有16%大于3 cm的肾癌误诊为RO。本组病例显示RO影像学上无特异性表现，目前无法根据影像学表现明确诊断RO。肾脏内良性表现病灶伴中心纤维瘢痕的肿瘤，可以考虑诊断为RO，对于不能明确的肿瘤，建议进一步行穿刺活检确诊。

本组中8例病灶均进行了DWI扫描，平均ADC值为（1.655±0.275）×10-3mm2/s，远高于Wang等[13]研究报道的乳头状癌的ADC值（0.884±0.149）×10-3mm2/s和嫌色细胞癌的ADC值（1.135±0.162）×10-3mm2/s。因此，ADC值可能为诊断RO提供更多的信息与帮助，从而进一步提高诊断准确性，并有助于与肾癌亚型的鉴别诊断。

3.3 鉴别诊断 RO主要需与肾细胞癌鉴别，肾细胞癌中心常见出血、坏死和囊变，MRI平扫信号多不均匀，增强扫描表现为不均匀强化，皮质期病灶明显不均匀强化，强化程度接近或超过肾皮质；髓质期强化迅速减退。RO质地均匀，出血及坏死少见，中央可有瘢痕组织，增强扫描表现为明显均匀强化或呈“轮辐状”强化。

此外，中心瘢痕和“轮辐状”强化曾认为是RO的特征性表现，但也可以见于体积较大的肾嫌色细胞癌[14]。体积较大的肾嫌色细胞癌在皮质期的强化程度均低于肾皮质，并且部分病例在皮质期的强化程度并不明显，另外在抑脂T2WI上病灶呈相对于肾实质的低信号，可以借此进行鉴别[15]。

总之，RO是一种生物学行为及预后良好的肾脏良性肿瘤，MRI无确诊的特异性征象，对于影像学检查提示边界清楚、均质、尤其中央出现“星芒状”瘢痕的肾肿瘤，应考虑RO的可能。临床上可行术中快速冰冻病理检查，如能明确诊断，应采取保留肾单位的肾肿瘤切除术，避免不必要的肾切除，但术后应密切进行长期随访[16]。

[1] Rabbani F, Hakimian P, Reuter VE, et al. Renal vein or inferiorvena caval extension in patients with renal cortical tumors: impact of tumor histology. J Urol, 2004, 171(3): 1057-1061.

[2] Gudbjartsson T, Hardarson S, Petursdottir V, et al. Renal oncocytoma: a clinicopathological analysis of 45 consecutive cases. BJU Int, 2005, 96(9): 1275-1279.

[3] Zippel L. Zur kenntnis der onkoeyten. Virchows Arch A Pathol Anat Histol, 1942, 2(3): 308-360.

[4] Klein MJ, Valensi QJ. Proximal tubular adenomas of kidney with so-called oncocytic features. A clincopathologie study of 13 cases of a rarely reported neoplasm. Cancer, 1976, 38(2): 906-914.

[5] Tickoo SK, Reuter VE, Amin MB, et al. Renal oncocytosis: a morphologic study of fourteen cases. Am J Surg Pathol, 1999, 23(9): 1094-1101.

[6] 廖茜, 白人驹, 汪俊萍. 肾嗜酸细胞瘤的CT表现与病理对照分析. 中国医学影像学杂志, 2011, 19(4): 283-286.

[7] Pearse HDJ, Houghton DC. Renal oncocytoma. Urology, 1979, 13(1): 74-77.

[8] 杨晓坤, 董胜国. 肾嗜酸细胞瘤的研究进展. 国外医学: 泌尿系统分册, 2005, 25(4): 473-476.

[9] 王祖飞, 纪建松, 苏金亮, 等. 肾嗜酸细胞腺瘤CT及MRI表现. 放射学实践, 2011, 26(9): 974-977.

[10] Krizanac S, Vranesic D, Oberman B. Oncocytomas of the kidney. Br J Urol, 1987, 60(3): 189-192.

[11] Alamara C, Karapanagiotou EM, Tourkantonis I, et al. Renal oncocytoma: a case report and short review of the literature. Eur J Intern Med, 2008, 19(7): 67-69.

[12] Davidson AJ, Hayes WS, Hartman DS, et al. Renal oncocytoma and carcinoma: failure of differentiation with CT. Radiology, 1993, 186(3): 693-696.

[13] Wang H, Cheng L, Zhang X, et al. Renal cell carcinoma: diffusion-weighted MR imaging for subtype differentiation at 3.0 T. Radiology, 2010, 257(1): 135-143.

[14] Kondo T, Nakazawa H, Sakai F, et al. Spoke-wheel-like enhancement as an important imaging finding of chromophobe cell renal carcinoma: a retrospective analysis on computed tomography and magnetic resonance imaging studies. Int J Urol, 2004, 11(10): 817-824.

[15] 李清海, 侯君, 严福华, 等. 肾嗜酸细胞腺瘤的影像表现与病理对照分析. 中华放射学杂志, 2008, 42(1): 97-99.

[16] 迟强, 于满, 王志勇, 等. 肾嗜酸细胞腺瘤诊治分析. 中国全科医学, 2011, 14(35): 4088-4090.

（责任编辑张春辉）

Renal Oncocytoma: MR Imaging Analysis

YE Huiyi MENG Xin WANG Haiyi YUAN Jing WANG Xinkun TANG Yehuan MA Xin

Purpose To analyze MRI findings of renal oncocytoma (RO).Materials and Methods The findings in plain and multi-phase dynamic contrast-enhanced MRI scans of 11 patients with RO confirmed pathologically by surgery were retrospective analyzed.Results All 11 cases were misdiagnosed as renal carcinoma before surgery. 9 cases were with heterogeneous slightly long T2 signal and 2 with slightly long T2 signal; 11 cases showed iso- or slightly long T1 signal. 2 cases were with clear scars, 2 cases with hemorrhage, 5 cases with cystic necrosis, 3 cases containing lipid, 7 cases of pseudocapsule; 8 patients underwent DWI examination, all were slightly hyperintense with mean ADC value of (1.655±0.275)×10-3mm2/s; dynamic contrast-enhanced scan showed 8 hypervascular lesions, 3 hypovascular lesions.Conclusion It may be difficult to diagnose RO before surgery; however, RO can be considered when internal fibrous scar is presented.

Kidney neoplasms; Adenoma, acidophil; Magnetic resonance imaging

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.08.007

1. 齐齐哈尔医学院附属第三医院磁共振科黑龙江齐齐哈尔 161002

2.解放军总医院放射诊断科北京 100853

3.解放军总医院病理科北京 100853

4.解放军总医院泌尿外科北京 100853

王海屹

Department of Radiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Address Correspondence to: WANG Haiyi

E-mail: wanghaiyi301@126.com

解放军总医院科技创新苗圃基金项目面上项目（11KMM38）。

R737.11；R445.2