高频超声诊断儿童肠系膜淋巴结炎的价值

2013-05-06XIETian

中国医学影像学杂志 2013年10期

关键词：淋巴结炎肠系膜年龄段

谢天 XIE Tian

栾智勇 LUAN Zhiyong

张亭 ZHANG Ting

吴亮群 WU Liangqun

杭敏 HANG Min

崔人文 CUI Renwen

李奇 LI Qi

高频超声诊断儿童肠系膜淋巴结炎的价值

谢天 XIE Tian

栾智勇 LUAN Zhiyong

张亭 ZHANG Ting

吴亮群 WU Liangqun

杭敏 HANG Min

崔人文 CUI Renwen

李奇 LI Qi

目的分析不同年龄段肠系膜淋巴结炎患儿淋巴结的高频超声声像图特征。资料与方法139例肠系膜淋巴结炎患儿（研究组）与60例正常儿童（对照组）按年龄分为1～5岁、6～10岁、11～15岁年龄段，分析其高频超声声像图特点，ROC曲线评估肠系膜淋巴结纵径（L）、横径（S）、纵横径比（L/S）及彩色血流信号分级预测肠系膜淋巴结肿大的准确性。结果对照组肠系膜淋巴结呈纺锤形，血流信号稀疏，L及L/S均随着年龄增大而增加（F=4.047、9.586, P＜0.01）。研究组肠系膜淋巴结呈椭圆形或水滴形，血流信号较丰富，L、S及L/S随着年龄增大均无明显变化（F=0.184、1.084、2.083, P＞0.05）。研究组各年龄段血流信号较对照组丰富，L及S均明显高于对照组（L: t=-13.798、-12.813、-8.089; S: t=-8.212、-13.172、-9.606, P＜0.01），两组L/S仅在1～5岁年龄段差异有统计学意义（t=-3.208, P＜0.05）。1～5岁，当L=9.85 mm时判断淋巴结肿大的敏感度为95.56%，特异度为100.00%；6～10岁，当L=10.25 mm时判断淋巴结肿大的敏感度为95.59%，特异度为100.00%；11～15岁，当S=4.40 mm时判断淋巴结肿大的敏感度为92.31%，特异度为100.00%。结论高频超声可以观察儿童肠系膜淋巴结的分布位置及形态特点，准确地测量淋巴结各径线及血流信号的分布情况，为儿童肠系膜淋巴结炎的诊断提供有价值的依据。

淋巴结炎；肠系膜淋巴腺炎；超声检查，多普勒，彩色；儿童

肠系膜淋巴结炎是引起儿童腹痛的常见原因之一，其临床表现缺乏特异性，较难与阑尾炎、肠套叠等急腹症进行鉴别[1]。随着二维超声及彩色多普勒超声显像技术的提高，超声在探查肠系膜淋巴结肿大、鉴别儿童腹痛病因中发挥了重要作用[1]。本研究通过分析肠系膜淋巴结炎患儿及正常儿童的临床及高频超声声像图特点，探讨不同年龄段儿童正常及肿大肠系膜淋巴结的声像图特点，为临床诊断提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2011-02～2012-11在解放军第九七医院门诊或病房收治的139例肠系膜淋巴结炎患儿（研究组），均符合《诸福棠实用儿科学》[2]的诊断标准，并参照孙彬等[3]的纳入标准，其中男77例，女62例；年龄1～15岁，平均（6.52±2.96）岁，1～5岁45例，6～10岁58例，11～15岁36例；139例患儿均以反复发作的阵发性腹痛为主要临床表现，其中31例为钝痛，24例隐痛，47例痉挛痛，37例不规则痛；疼痛部位分别为脐周39例，右中下腹53例，上腹19例，部位不固定28例；86例出现喉痛、发热、倦怠不适等前驱症状，48例继发呕吐、腹泻。血常规：白细胞计数5.8～21.0×109/L，其中65例白细胞计数12.0～21.0×109/L；中性粒细胞比0.55～0.80。纳入同期健康体检的60例正常儿童（对照组），均扫查到肠系膜淋巴结声像，其中男32例，女28例；年龄1～14岁，平均（6.43±2.53）岁，1～5岁、6～10岁及11～15岁各20例，经常规超声、心电图、X线胸片及常规生化指标检验均无异常。所有儿童均在得到其家属的知情同意后纳入本研究，本研究经解放军第九七医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 仪器与方法采用ATL HDI-5000及Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。其中ATL HDI-5000扫查患儿57例，正常儿童24例；Philips iU22扫查患儿82例，正常儿童36例。所有受检儿童均取仰卧位，常规扫查肝、胆、胰、脾、泌尿系统等腹腔脏器后，用高频线阵探头结合逐渐加压手法多切面扫查腹、盆腔，除外腹腔内肿块、肠套叠、腹膜增厚及阑尾异常等征象，扫查并记录脐周及右下腹肠系膜淋巴结的分布位置、形态结构、皮质及淋巴门回声，测量最大淋巴结的纵径（L）、横径（S）和纵横径比（L/S）。

1.3 血流分级以彩色多普勒血流显像观察最大淋巴结内彩色血流信号并进行分级[4]：0级：淋巴结内未见彩色血流信号；Ⅰ级：可见点状彩色血流信号；Ⅱ级：可见条状彩色血流信号；Ⅲ级：可见树枝状彩色血流信号。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0软件，对照组与研究组间L、S、L/S比较采用独立样本t检验，组内不同年龄段间L、S、L/S比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；两组各年龄段各径线及彩色血流信号分级采用χ2检验，诊断价值比较采用ROC曲线分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结的分布位置、形态及回声正常肠系膜淋巴结呈纺锤形，位于右中下腹部49例，右中下腹及脐周4例，两中下腹散在分布7例；肿大肠系膜淋巴结呈椭圆形或水滴形，位于脐周及右下腹部58例，右中下腹部71例，脐周10例，呈簇状堆积或串珠样排列（图1、2），各淋巴结包膜光滑、完整，皮髓质分界清晰，内部为中间高、周边低的肾形回声或均匀的低回声、等回声及稍高回声，相互分界清晰，无融合现象。

图1 患儿女，5岁，肠系膜淋巴结炎。超声示串珠样肿大肠系膜淋巴结（箭）

图2 患儿男，9岁，肠系膜淋巴结炎。超声示簇样堆积肿大肠系膜淋巴结（箭）

2.2 各年龄段最大淋巴结各径线测值比较对照组儿童随着年龄增大，肠系膜淋巴结L、L/S有增加趋势，差异均有统计学意义（F=4.047、9.586, P＜0.01），S差异无统计学意义（F=0.191, P＞0.05）。研究组各年龄段患儿肠系膜肿大淋巴结L、S、L/S差异均无统计学意义（F=0.184、1.084、2.083, P＞0.05）。研究组不同年龄段L及S均高于对照组，差异有统计学意义（L: t= -13.798、-12.813、-8.089; S: t=-8.212、-13.172、-9.606, P＜0.01），两组L/S仅在1～5岁年龄段差异有统计学意义（t=-3.208, P＜0.05），6～10岁及11～15岁年龄段差异无统计学意义（t=1.696、1.721, P＞0.05），见表1。

表1 两组不同年龄段儿童最大淋巴结各径线测值比较

2.3 淋巴结内彩色多普勒血流信号分布对照组肠系膜淋巴结内血流信号以0级为主，各年龄段间差异无统计学意义（χ2=1.375, P＞0.05）。研究组有10例患儿因哭闹无法准确判断彩色多普勒血流信号分级被排除，其余129例肠系膜淋巴结内血流信号为0～Ⅲ级，各年龄段间差异无统计学意义（χ2=4.115, P＞0.05）。对照组与研究组不同年龄段两两比较，血流信号分级差异均有统计学意义（χ2=16.150、22.350、7.910, P＜0.05），见表2及图3、4。

表2 两组不同年龄段儿童最大淋巴结内血流信号分级比较[n(%)]

图3 患儿女，3岁，肠系膜淋巴结炎。彩色多普勒血流显像示肠系膜淋巴结内点状彩色血流信号

2.4 ROC曲线分析以随访临床诊治是否有效作为判断是否为肠系膜淋巴结炎性肿大的“金标准”，对不同年龄段儿童最大淋巴结L、S、L/S及血流分级分别绘制ROC曲线，见图5。

1～5岁，L、S、L/S、血流分级判断淋巴结是否肿大的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.994（95% CI: 0.983～1.000）、0.939（95% CI: 0.884～0.995）、0.709（95% CI: 0.584～0.834）、0.787（95% CI: 0.678～0.895），根据ROC曲线上Youden指数最大的切点，确定肠系膜淋巴结肿大的最佳判断界值为L=9.85 mm，敏感度为95.56%，特异度为100.00%。

图4 患儿男，11岁，肠系膜淋巴结炎。彩色多普勒血流显像示肠系膜淋巴结内树枝样彩色血流信号

6～10岁，L、S、L/S、血流分级判断淋巴结是否肿大的AUC分别为0.990（95% CI: 0.975～1.000）、0.991（95% CI: 0.978～1.000）、0.374（95% CI: 0.252～0.496）、0.815（95% CI: 0.720～0.909），根据ROC曲线上Youden指数最大的切点，确定肠系膜淋巴结肿大的最佳判断界值为L=10.25 mm，敏感度为95.59%，特异度为100.00%。

11～15岁，L、S、L/S、血流分级判断淋巴结是否肿大的AUC分别为0.957（95% CI: 0.902～1.000）、0.973（95% CI: 0.927～1.000）、0.314（95% CI: 0.158～0.471）、0.712（95% CI: 0.563～0.860），根据ROC曲线上Youden指数最大的切点，确定肠系膜淋巴结肿大的最佳判断界值为S=4.40 mm，敏感度为92.31%，特异度为100.00%。

图5 不同年龄段肠系膜淋巴结的L、S、L/S及彩色血流信号分级的ROC曲线。A～C分别为1～5岁、6～10岁、11～15岁年龄段的ROC曲线

3 讨论

肠系膜淋巴结炎是由小肠结肠炎耶尔森菌、假结核菌、空肠弯曲菌等病原体引起的一种非特异性炎症，临床表现与急性阑尾炎、肠套叠、卵巢扭转或其他原因引起的急腹症有相似之处，在患儿不合作或不能表述病情时，仅凭临床表现无法准确鉴别[5]，当需要借助影像学手段区分腹痛的病因时，CT能够提供清晰、可靠的影像学信息以协助临床诊断[6,7]，但是，患儿在行腹部CT检查时暴露在电离辐射中，且患儿哭闹及身体扭动对CT成像质量的影响等原因导致其临床应用受到限制[8]。儿童腹围小，腹壁组织薄弱，腹腔内脏器周围间隙脂肪成分少，高频超声在进行扫查时声能衰减少，成像质量较好，广泛用于儿科以辅助临床查明腹痛的原因，排除危重急腹症。

本研究观察到正常儿童肠系膜淋巴结呈纺锤形，内部呈低回声、等回声或肾形稍高回声，其内无血流信号或仅有星点状血流信号。由于儿童以腹式呼吸为主，且因恐惧心理易于哭闹导致肠系膜淋巴结随呼吸明显移动，加上肠系膜淋巴结体积偏小、所处位置相对较深，虽然通过调整仪器设置及采取逐步加压的手法以减少肠道气体的干扰并缩短超声探测距离，但是仍不能满意地放置频谱多普勒取样线，无法准确地测量血流频谱信息，因此本研究未观察血流频谱相关参数。儿童处于旺盛的生长发育期，不同年龄段正常儿童淋巴结的大小有一定的差异，随着年龄增长，淋巴滤泡逐渐萎缩，生发中心趋于消失，淋巴结表现出缩小的趋势。Simanovsky等[9]研究显示，正常儿童肠系膜淋巴结随着年龄增长而相应地增大，直到10岁以后才逐渐趋于下降。本研究结果显示，正常儿童肠系膜淋巴结L和L/S随着年龄增长而逐渐增大，S随年龄变化的改变不如L和L/S明显，但是有相对逐渐减小的趋势，与张晓蓉等[10]的研究结果类似。

儿童时期淋巴系统的屏障功能相对较弱，当发生上呼吸道、肠道感染时，各种细菌、病毒或炎症介质均可能经由血液循环透过肠系膜引起肠系膜淋巴结炎症。因回肠末端、回盲部及升结肠的淋巴引流十分丰富，肠腔内的细菌、病毒及毒素因回盲瓣的作用，在回盲部停留的时间较长，因此肠系膜淋巴结炎多发生于以上部位，与本研究中肿大的肠系膜淋巴结分布于脐周及右中下腹部一致，熟悉肠系膜淋巴结的分布规律及引流范围有助于高频超声扫查和诊断。本研究发现，肿大的肠系膜淋巴结的形态由正常的纺锤形变成饱满的椭圆形或水滴形，彩色多普勒血流显像上也表现为淋巴结内较正常儿童更丰富的血流信号分布，这是由于炎症反应导致淋巴结弥漫性膨胀性肿大、充血所致。肿大的肠系膜淋巴结各径线及血流信号在不同年龄段之间无明显差异，小儿淋巴系统发育旺盛，对免疫反应迅速、敏感，淋巴结肿大的程度相对较大，随着年龄增长，免疫功能逐步提高，淋巴结相对肿大的程度也趋于降低[11]。

目前有以肠系膜淋巴结L＞10 mm、L/S＞2、同时呈弥漫性均匀性改变为炎性肿大的诊断标准[12]；也有报道建议以最大肠系膜淋巴结同时满足L＞7 mm、S＞2.7 mm、L/S＞1.5来提示肿大[13]；还有研究认为不考虑儿童的年龄和性别，L介于4～20 mm的淋巴结通常是一种不具有特异性的非病理性的现象[14]，S＞4 mm的肠系膜淋巴结在正常儿童或患儿中均可探及[15]，或S=8 mm可以作为儿童正常肠系膜淋巴结大小的上限[16]。本研究发现，对照组和研究组所有年龄段的儿童均可探及不在以上参考值范围的正常或肿大的淋巴结回声，经过计算L、S、L/S及血流信号分级等指标的AUC，可见在各年龄段L及S的AUC＞0.9，说明两者判断最大淋巴结肿大的准确性较高，血流分级在各年龄段的AUC为0.7～0.9，判断的准确性中等，1～5岁年龄段L/S的AUC＞0.7，具有一定的判断价值，而在另两个年龄段AUC＜0.5不具有判断价值，与孟凡艳[17]的研究结果不同，可能是因为观察对象的分组方法及淋巴结径线的测量方法不同所致。L/S在判断淋巴结良、恶性时具有较高的特异性，本研究结果显示其在判断肠系膜淋巴结炎性肿大时的价值逊于L、S及彩色多普勒血流信号分级，是因为淋巴结恶性肿大时，肿瘤细胞在淋巴结内大量增殖，淋巴结在包膜张力的作用下呈球形改变，而淋巴结炎性肿大时呈均匀弥漫的膨胀性改变，仍然维持了原有的大体形态。

本研究结果显示，在1～5岁年龄段，肠系膜淋巴结肿大的最佳判断界值为L=9.85 mm，敏感度为95.56%，特异度为100.00%；在6～10岁年龄段，肠系膜淋巴结肿大的最佳判断界值为L=10.25 mm，敏感度为95.59%，特异度为100.00%；在11～15岁年龄段，肠系膜淋巴结肿大的最佳判断界值为S=4.40 mm，敏感度为92.31%，特异度为100.00%，提示处于生长发育期不同阶段的儿童淋巴结大小具有差异性，判断不同年龄段儿童判断淋巴结是否为炎性肿大时，应该依据不同的测值标准及不同的参考指标，并综合临床检查进行评估。

肠系膜淋巴结炎需要与以下疾病鉴别：①急性阑尾炎：超声显示右下腹阑尾区可见增粗的指状或管状低回声，管壁增厚＞7 mm、腔内可见粪石的强回声团，彩色多普勒血流显像示管壁内血供较正常丰富，结合右下腹压痛、反跳痛等临床表现可以鉴别。②肠套叠：腹部超声示套叠的肠管在纵切面呈“套筒”征，在横切面呈“同心圆”征，结合患儿呕吐乳汁或胆汁样物、稀薄果酱样大便、右上腹部触及腊肠样包块可以鉴别。③肠系膜恶性淋巴瘤：肿大的淋巴结形态饱满，呈类圆形，L/S＜2.0，包膜不完整，皮髓质分界模糊，淋巴结内回声普遍减低，可以出现液化或钙化回声，彩色多普勒血流显像示肿大的淋巴结内血流信号丰富、分布形态失常，频谱多普勒可探及高速低阻血流频谱，淋巴结间常相互融合。④结核性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童和青少年，常有腹痛、贫血、低热、盗汗、消瘦乏力等症状，可以找到原发性结核灶；超声示肠系膜淋巴结呈圆形或椭圆形低回声、等回声或混合回声，部分有融合趋势，液化和钙化常见，L/S＞2.0。

总之，高频超声不仅可以观察儿童肠系膜淋巴结的分布位置及形态特点，还可以准确地测量淋巴结各径线及血流信号分布情况，为早期诊断肠系膜淋巴结炎提供可靠的依据，避免延误诊治，具有重要的临床应用价值。

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（责任编辑张春辉）

High-frequency Ultrasound in the Diagnosis of Pediatric Mesenteric Lymphadenitis

PurposeTo analyze the high-frequency sonographic images of lymph nodes in mesenteric lymphadenitis of different ages.ResultsMesenteric lymph nodes in the control group appeared as spindle shape with sparse blood flow signals, L, and L/ S increased with age increasing (F=4.047, 9.586; P＜0.05). Mesenteric lymph nodes in the study group displayed as oval or teardrop-shaped with rich blood flow signals, L, S and L/S did not change significantly with age increasing (F=0.184, 1.084, 2.083; P＞0.05). Compared with the control group, blood flow signals were more abundant in all age groups of the study group, L and S were also significantly higher (L: t=-13.798, -12.813, -8.089; S: t=-8.212, -13.172, -9.606, P＜0.01), only in the 1 to 5 years group statistically significant difference (t=-3.208, P＜0.05) was showed between the two groups. From 1 to 5 years, the sensitivity and specificity for the judgment of lymph node swelling were 95.56% and 100.00%, respectively when using L=9.85 mm as a standard; from 6 to 10 years, the sensitivity and specificity for the judgment of lymph node swelling were 95.59% and 100.00%, respectively when using L=10.25 mm as a standard; from 11 to 15 years, the sensitivity and specificity for the judgment of lymph node swelling were 92.31% and 100.00%, respectively when using S=4.40 mm as a standard.Materials andMethods139 children with mesenteric lymphadenitis (study group) and 60 normal children (control group) were divided into 1 to 5 years, 6 to 10 years and 11 to 15 years group, the characteristics of high-frequency ultrasound sonographic images were analyzed, accuracy of longitudinal diameter (L), transverse diameter (S), aspect ratio (L/S) and color Doppler blood flow signal classification for the prediction of mesenteric lymph nodes swelling were evaluated using receiver operating characteristic (ROC) curve.ConclusionHigh-frequency ultrasound is able to display the location distribution and morphological characteristics of the mesenteric lymph nodes in children, and also to accurately measure the diameters and flow signal distribution of the lymph nodes, thus will provide valuable evidence for the diagnosis of pediatric mesenteric lymphadenitis.

Lymphadenitis; Mesenteric lymphadenitis; Ultrasonography, Doppler, color; Child

解放军第九七医院特诊科江苏徐州221004

谢天

Department of Special Diagnosis, the 97th Hospital of PLA, Xuzhou 221004, China

Address Correspondence to: XIE Tian

E-mail: xietxiet@yahoo.com.cn

R632.6；R445.1

2012-12-22

修回日期：2013-08-21

中国医学影像学杂志

2013年第21卷第10期：765-769

Chinese Journal of Medical Imaging