农村空巢老年人长期照护体系建设的困境与出路*——基于湖南省15个县市的调查

张云英 朱星蓉

(湖南农业大学人文学院，湖南 长沙，410128)

建立和完善农村老年人长期照护体系，是应对人口老龄化的必然选择。人口老龄化带来的长期照护问题是全球的共同关注的问题。联合国的《2002年国际老龄化行动战略》提出国际社会应对人口老龄化带来的长期照护问题予以关注。中国正在经历人口老龄化的迅速发展。在人口老龄化与改革开放的新形势下，家庭的养老、照护功能正在弱化，可提供养老、照护的人力资源减少，传统的家庭养老模式正在受到前所未有的挑战。另一方面，改革开放带来了人们养老观念的变化，同时也提升了广大农村居民社会服务购买力，建立和完善农村老年人长期照护体系已势在必行。

一、文献回顾

美国学者P.C.格里克最早于1947年从人口学角度将家庭生命周期划分为形成、扩展、稳定、收缩、空巢与解体6个阶段。到了空巢阶段，家庭的代际关系发生了重要变化，父母和子女在居住上开始分离。北京大学人口研究所蔡文媚教授认为，空巢老人是指那些身边无子女共同生活的老年人，其中既包括无子女的老人，也包括与子女分开居住的老人。考虑到空巢的程度及其产生的影响，又可将子女都在国外或外地，或无子女的老人定义为绝对空巢;与子女在同一城市，但不在一起吃住的老人定义为相对空巢。本文所讨论的空巢老年人，包括绝对空巢和相对空巢两种类型。

长期照护，简称LTC(long－term care)，在国际上已经发展成为探讨人类群体生命、生活、生计等主题、跨自然科学和社会科学两大体系、集多学科为一体的广泛性领域。关于长期照护的定义，学者们有不同的看法，凯恩(Kane)、伊特期(Estes)、李(Lee)、布罗迪(Brody)等学者对长期照护的对象、目标、服务的范围进行了界定;OECD(2005)将老年人长期照护定义为:需要日常生活活动帮助的人所需的一系列服务，是社会照护和医疗照顾的结合、正式支持和非正式支持相结合的一种公共服务。

目前欧洲、美国、日本等发达国家老年护理保险制度和法律建设已比较完善，老年护理保险制度可以分为以德国、日本为典型代表的社会保险制和以美国为典型代表的商业保险制两大类。目前学界主要从长期照护政策的价值取向、制度环境、与政治体制的关系、长期照护的支付方式以及政府的角色等方面对各国(地区)长期照护政策进行了深入研究，形成了一批有价值的成果。如利特(Little，1982)提出了养老服务的四种假设，即“家人与亲属给予服务的普遍性”、“专门机构的出现”、“公共机构照顾比社区照顾更加普遍”、“用以补充家庭照顾的居家养老服务的普遍缺乏”;周永新(Chow，1987)基于上述四种假设，提出了养老服务发展的四个阶段。在研究范式上，不少学者利用福利多元主义理论建立他们研究的分析框架，如对台湾老年人社区照护政策变迁状况、香港社区照护制度变迁中各方的责任变化、对韩国从1990—2001年间福利提供主体在福利支出上的分配等进行分析，并有许多有价值的发现。总之，境外对老年人长期照护体系问题的研究已经取得了丰富的成果，但现有的文献很少提及农村老年人长期照护体系的构建问题，对农村老年人长期照护问题的实证研究还不多。

国内学界关于老年人长期照护领域的研究，过去主要集中在医学领域，近10多年来，社会学视角的研究比较活跃。关于老年人照护需求的研究，国内学者大多是以失能老人为研究对象(张堪，董伟，2009;党俊武，2007;于泽浩，2009)，认为失能化是长期照护需求产生的一个重要因素。关于长期照护方式，学者们比较一致的看法是社会化照料服务滞后于家庭照料(唐美玲，2005;夏传玲，2007)，认为要推进老人照料的社会化服务，需要克服可进度、成本和观念三重障碍;关于农村现有的养老模式及存在的问题，大多数学者(杨善华、贺常梅，2004;陈彩霞，2000;叶军，2005)认为，目前农村养老社区照顾存在的主要问题是老年人观念转变、经费来源和社区照顾的管理水平、护理人员的专业水平问题。关于长期照护的资金来源，学者们(杨红燕，2004;孙菊、伍江、陈海波，2003;马鸿杰、胡汉辉、丁涛，2007;王杰、戴卫东，2007)大都建议借鉴发达国家和地区的经验，建立长期护理保险。关于老年人长期照护体系的构建，杨团(2010)指出，中国需要树立新型的养老概念，即养生式养老、产出性养老和长照型养老三种并举;有学者(林戈、鲍曙明、孙晓明，1999)提出要建立一个以家庭和社区服务相结合的老年人社会保障体系模型;也有学者(吴蓓、徐勤，2007)认为，以居家养老为基础的社区服务是具有普遍意义的社会化养老模式。国内关于如何构建城市老年人长期照护体系的研究，已取得重要成果。但与城市相比，在农村建立长期照护体系面临着更多的挑战，如何构建农村地区老年人长期照护体系还有待进一步深入研究。

二、农村空巢老年人长期照护体系建设面临的困境

据统计，目前湖南省有1000多万青壮年劳动力向外转移，进城务工经商或外出谋生，空巢家庭日益增多。家庭物质供养、生活照料以及精神安慰等方面资源严重缺乏，传统的老年人照护体系面临严峻挑战。2012年7月至2013年7月，笔者与课题组成员对湖南省长沙县、湘潭县、醴陵市、桃源县、桃江县、洞口县、邵阳县、衡南县、北湖区、汝城县、永定、桑植、龙山、凤凰、隆回县等15个县市30个乡镇1174个农户、20多个乡镇敬老院进行了实地调研，调查发现，农村空巢老年人长期照护体系建设迫在眉睫。

(一)长期照护供需矛盾突出

人口老龄化使得高龄老人和生活不能自理老人的生活照料问题日益严重，家庭养老功能弱化，对于老年人长期护理的需求日益增强。2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万，占总体老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1080万人，占总体老年人口6.23%。到2015年，即“十二五”期末，我国部分失能和完全失能老年人将达4000万人，占总体老年人口的19.5%，失能老年人占总人口的比重进一步提高。[1]截至2011年底，湖南省60岁及以上老年人口995.21万人，占常住人口的15.09%;其中65岁及以上老年人口658.9万人，占常住人口的9.99%。[2]随着大量中青年农民工外出打工，农村空巢老人的养老问题也日益严重。据笔者对湖南省15个县市的调查发现，目前湖南农村留守老人约占农村老年人口的37%，空巢比率约为40%，且呈不断上长趋势。至2011年底，湖南80岁以上高龄老人120.94万人，占老年人总数的12.15%;到2015年底，高龄老人将超过150万人，约占老年人口数的12%。至2010年底，全省有失能半失能老人约200万人，占老年人口总数的20%。[3]高龄老人呈现出“文盲半文盲多、受教育年限少;无配偶老人多、身边子女少;经济供养依靠子女多、享有社会保障支持少;日常照料依靠子女多、靠社会照料少;闲暇时间多、精神文化生活少;带病多、看病就医少”等“七多七少”的特征。老年人群对医疗、保健、护理、关爱及日常生活服务等需求大大超过其他人群。笔者在湖南省的调查显示，老年人患各种疾病的比例高达60%～80%。农村空巢老人生活部分不能自理、完全不能自理的占20%;8%的老人需要照料，在他们中有约20%的老人得不到照料，空巢老人主要靠配偶照料，占52.13%。

目前农村老年人长期照护社会化体系不健全。截至2009年底，在我国农村近41000个乡镇中，有近20%没有敬老院和专门的养老服务机构，近613000个村委会中，养老服务设施覆盖程度就更低，还不到30%。[4]另一方面，我国失能和半失能老年人为3300万人。按照老年人和护理员的比例3∶1来推算，我国最少需要1000万人养老护理员，但目前全国老年福利机构的职工只有22万人，取得养老护理职业资格的仅为2万多人，不仅与我国几千万失能老人的潜在需求相差巨大，而且就连现有200多万进入养老机构的老年人的护理需求都难以完全满足。[5]据湖南省民政部门统计，目前全省有敬老院2008所，五保之家1550所，共有老年床位11.1万张;综合性社会福利院有127所，老年床位约2万张;登记注册的各类民办养老机构112所，床位约1万张，全省老年人养老床位占有率仅为14.2‰。[6]此外，笔者的调查发现，服务设施好、服务质量高且靠近家庭住所的养老机构还在湖南农村还很少，农村老人即使想享受良好的照顾服务也没有可去之处。

(二)长期照护的潜在需求与现实需求矛盾突出

一方面农村老年人长期照护的潜在观需求大。随着农村经济发展及老龄化步伐的加快，传统的家庭养老功能正在逐渐弱化。目前农村家庭小型化发展趋势日益凸显，4－2－1(四个老人、一对夫妇、一个孩子)结构的家庭已成为主体，少子老龄化使得农村空巢老年人家庭日益增多，农村空巢老年人长期照护的潜在的需求大。中国老龄科学研究中心2011年3月发布的《全国城乡失能老年人状况研究》报告指出，2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万，占总体老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1080万，占总体老年人口6.23%。到2015年，我国部分失能和完全失能老年人将达4000万人。其中城乡完全失能老年人占老年人的比例，分别为5.0%和6.9%，农村高于城市。在完全失能老年人中，84.3%的为轻度失能，中度和重度失能的比例，分别为5.1%和10.6%。[7]截至2011年底，湖南省60岁及以上老年人口995.21万人，占常住人口的15.09%;其中65岁及以上老年人口658.9万人，80岁以上高龄老人120.94万人，占老年人总数的12.15%。农村完全失能老人中，有照护需求的占61.8%。[8]根据笔者在湖南省15县市的调查，目前有12.2%的老人感到不幸福，45.1%的老人经常感到孤独，独居和没有配偶的老人感到孤寂的比例更高;另一方面，农村老年人现实需求不足。农村空巢老年人长期农村地区居住分散，传统家庭照料为失能老年人提供的支持单一而且薄弱。传统伦理、熟人关系以及价值交换是农村失能老年人寻求帮助的主要方式。但大多数农村失能老年人，经济状况不好，缺乏交换的本钱，如果子女再外出打工处境就更为艰难。笔者的调查表明，约有76%以上的农村老年人不愿意去养老院接受照顾，愿意去养老院接受照顾的在10%左右。

(三)长期照护资源短缺与服务能力低矛盾突出

目前农村老年人长期照护资源短缺，老年社会福利事业机构偏少，规模较小，设施、功能不全，服务内容单一，专业水平低，缺乏科学分类，养老基础设施落后。《2009年民政事业统计报告》显示，全国老年人的收养机构有将近4万家，总床位数为266.2万张左右，实际收养老年人的人数为210.9万人，其中收养的失能老年人规模约在24万元～35万元之间，只占全部收养老年人数的17%。[9]抽样调查显示，不同类型的养老机构中失能老年人占全部收养老年人的比例分别为:社会福利院23.8%，城镇老年福利院20.1%，农村五保供养机构5.7%，其他公办收养机构30%，民办养老机构37.6%，家庭自办收养机构25.2%。[10]笔者在湖南省的调查显示，在养老机构收住对象的定位上，近90%的机构表示只接收自理老人或以接收自理老人为主，不收住失能老人;有超过90%以上的农村养老机构明确表示只接收自理老人。另一方面，农村社会化养老机构服务水平低。一是养老服务从业者人员少，农村敬老院护理人员与入住老年人的比例大多为1∶10，即1位护理人员需要照料10位入住老人，工作量大，服务质量难以保障;二是护理人员年龄偏大，文化程度低，没有接受过系统的专业训练，专业技能缺乏，专业化程度低，大多为50岁左右的中老年人，有的服务人员的年龄甚至在60岁以上;三是人员流动性大，队伍不稳定。由于护理工作待遇低，强度大，需要成天和老年人在一起，没有休息时间，人员流动频繁，护理质量难以保证。资源短缺与服务能力有限，成为制约农村老年人长期照护体系发展的瓶颈。

三、建立和完善农村空巢老年人长期照护体系的策略

(一)构建适合农村实际的“四位一体”老年人长期照护体系

在发达国家，老年人照护实践已有100多年的历史，一些发达国家已经建立了比较完善的老年人照护服务体系。我国农村老年人长期照护体系的构建，必做体现中国的国情，如文化背景、价值取向、经济基础等，必须关注正式照顾与非正式照顾在何种程度上实现协同，如何使传统价值观念与现代社会福利体系之间形成完美的整合。适合我国农村实际的空巢老年人长期照护体系，必须建立在中华文化最重要的传统价值观之上，即不能忽略家庭照顾的重要性，因为它能给予被照顾的老人以深层的幸福感和生活满意度。因此，农村空巢老年人长期照护体系应该是以政府为主导、居家为基础、社区为依托、机构为支撑，政府、机构、社区和家庭多方联动，融经济供养、医疗照护、日常生活护理、精神慰藉于一体的综合服务体系(如图1所示)。其中，家庭照护是基础，家庭赡养功能主要包括物质供养、生活照料、精神慰藉三个层面。社区照料是依托，社区照料以日间照料为主，包括经济支持、精神关爱、日常生活照顾等;机构照顾是补充，机构照护包括公办敬老院和社会养老机构，主要为有需要的老年人提供日常生活照顾、精神关爱和健康照护等。

图1 农村空巢老年人“四位一体”长期照护服务体系框架示意图

(二)整合资源，充分发挥政府、社区、机构和家庭的作用

长期照护制度建设包括宏观管理和微观管理，包括相关法律法规、社会政策、准入标准及服务标准的制定，配套设施和机构的建设，人力资源的开发和护理队伍的建设，服务质量监控和鉴定，电子信息系统的建立，护理保险制度的建立以及资金的运作等等，涉及社会方方面面，必须动员和整合政府、企业和社会中介组织等多种力量。

1.政府是资金筹措者和政策制定者

构建农村空巢老年人长期护理体系，是政府维护社会公平、提供公共服务的职能体现。政府在其中应发挥主导作用，首先政府是建立农村老年人长期照护体系资金的主要筹措者。发达国家的经验是将长期照护制度与养老金制度、老年医疗制度并称为老年生活保障制度的三大支柱，用制度解决筹资难题。而在我国农村，建立和完善老年人长期照护服务的最大难题是，需求迅速增长，但受资金制约而有效需求严重不足。要破解这个难题，一是要让有长期照料服务需求的老年人能够有购买力，也就是要有稳定的服务费用来源，有保障服务费用的制度安排;二是要切实提高照护服务的实际供给能力。应健全政府公共财政投入机制，建立起长期护理服务的整体预算制度，包括护理机构基础设施建设投资、服务机构运行经费补贴、困难老人服务补贴等，从而保证对农村老年人长期照护服务的持续投入;其次，政府是建立和完善农村老年人长期照护体系政策的制定者。目前所有工业化国家都制定了与长期照护相关的立法和政策，将老年人长期照护制度纳入社会卫生和福利服务体系之中。而在我国，虽然城乡居民社会保障体系正在加快建设，各类社会保障制度逐步建立，但老年人长期照护制度仍是空白。因此，政府应出台相应的政策法规，加强老年护理服务事业的法制化、制度化、规范化建设，建立老年人长期护理保障制度，确保农村老年人长期照护服务的有序开展。

2.社区是服务的载体和资源链接者

农村老年人长期照护服务体系，应选择一个涵盖家庭、社区、社会在内的多支柱的长期照护模式。农村空巢老年人长期照护服务的组织平台有居家照护、社区照护和机构照护三种服务形式。而社区照护平台是老农村年人长期照护体系的主要载体和照护资源的链接者。社区照护服务，是指依托社区，组织官方或民间以及大量志愿者为生活在社区内的老年需求者提供的照护服务。如家庭病床、日托中心、康复中心、定点上门护理，家政维修、信息咨询等。北京、上海、浙江等地的实践已经证明:在三种服务平台中，社区养老服务具有的战略枢纽地位。结合城镇化发展和新农村建设，以乡镇敬老院为基础，建设日间照料和短期托养的养老床位，逐步向区域性养老服务中心转变。有条件的农村社区，可探索建设社区老年日间照料服务设施，向留守老年人及其他有需要的老年人提供日间照料、短期托养、配餐等服务。以社区为依托，整合各种服务资源，最终形成以家庭养老为基础，以机构养老为补充，以社区服务为载体、服务内容多样化、监督管理规范化、适宜农村空巢老年人需求的养老服务体系，从而推动农村老年人长期照护服务由“家庭型”向“家庭与社会互助型”转变。

3.机构是专业服务主体和服务资源的提供者

香港安老服务建设经验表明，社会福利服务组织和社团是老年人长期照护体系的服务主体。大力培育和发展社会福利服务组织和社团等中介组织，培育发展专业化的养老服务经营管理机构，增强公办养老机构自身发展的生机和活力，充分发挥社会福利服务机构在老年人长期照护体系中的服务主体作用，使其逐步承担起行业组织及管理的职能，从而推动农村老年人长期照护的社会化、专业化进程。我国农村老年人结构复杂，有社会孤老，有生活不能完成自理的老人，有绝对高龄老人。因此，各种层次和形式的机构护理会成为家庭护理的有效后备资源。因此，培育社会化、专业化长期照护服务机构，是建立和完善农村老年人长期照护体系的关键。政府可以通过鼓励和支持养老服务产业发展，增加养老服务的供给，增加老年人的选择性。同时应制定一系列有吸引力的职业发展计划，重视基层护工队伍建设，建立适宜的培训计划，为护理人员提供综合性的职业培训;同时尽快在各类院校建立起高层护理人员的教育模式，实现老年人长期照护职业化与专业化，提升老年人长期照护的专业水平。

4.家庭是照护体系基础和具体服务的提供者

尽管传统的家庭护理模式受到极大的冲击而表现出弱化的趋势，但是，由于受到传统文化的影响，家庭成员的家庭观念仍较为牢固，老年人更是恋家爱家，希望与家人一起生活，享受天伦之乐，年轻人也把照顾老人作为自己应承担的义务，家庭所给予的老年人温暖、自然的照料环境是机构设施服务所不能替代的。因此，在很长一段时期内，家庭成员仍将是农村老年人长期照护服务的主要提供者，家庭照护仍将是整个长期照护体系的基础。发达国家也非常重视家庭在长期照护体系中的作用，采取了一系列的支持政策，国家对家庭长期照护的普遍提供者以支持，为照护人提供一定的帮助。为了缓解家庭照护面临的压力，应出台一系列鼓励家庭成员赡养老年人的激励措施，在政策性住房租售、个人缴税、劳动休假制度等方面鼓励年轻一代向老年人提供生活照料和精神慰藉。同时也应积极建立临时性替换照护服务(Respite Care)，为家庭照护人提供必要的支持。

[1][5][7][10]全国老龄工作委员会办公室:《全国城乡失能老年人状况研究报告》，2010－03－01。

[2][3][6][8]湖南省老龄工作委员会办公室:《2011年度湖南省老龄事业发展统计公报》，2012－07－11。

[4]阎青春:《养老机构发展中存在的主要矛盾及政策建议》，载《中国民政》，2009(7)。

[9]民政部门户网站:《2009年民政事业统计报告》，2010－06－10。