剖宫产瘢痕子宫再次妊娠224例临床分析

余霞

[摘要] 目的 探讨剖宫产瘢痕子宫再次妊娠的产科处理方式及如何降低剖宫产率。 方法 分析总结2009年7月～2012年6月本院224例剖宫产瘢痕子宫再次妊娠分娩孕妇及同期206例初次剖宫产的临床资料。 结果 224例瘢痕子宫中再次剖宫产206例，剖宫产率为91.96%；选择阴道试产24例，阴道试产率为10.70%，阴道试产成功18例，成功率为75.00%；另外6例试产失败急诊改行剖宫产；本组剖宫产、阴道分娩及初次妊娠剖宫产均未出现母婴不良情况；两组剖宫产原因相似；两组术中出血量、手术时间及腹腔粘连差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 瘢痕子宫再次妊娠剖宫产率高，影响因素多，临床应加强其手术指征的掌握和产妇监控，控制初次剖宫产率，给予瘢痕子宫再次妊娠产妇试产机会，以降低剖宫产率。

[关键词] 剖宫产；再次妊娠；子宫破裂；再次剖宫产；阴道试产

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）05-195-03

随着剖宫产的逐年增多，加之各种因素的影响，剖宫产术后再次妊娠的孕妇也越来越多。本研究对2009年7月～2012年6月医院收治的224例剖宫产瘢痕子宫再次妊娠分娩孕妇及同期206例初次剖宫产孕妇的临床资料进行分析，探讨二次剖宫产产科处理方式及如何降低剖宫产率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年7月～2012年6月医院收治的剖宫产术后再次妊娠分娩患者224例，孕妇年龄21～44岁，平均（27.5±6.3）岁，孕周34～41周，平均（37.3±3.6）周；此次妊娠距上次剖宫产术时间为7个月～14年。同期初次剖宫产206例，孕妇年龄17～46岁，平均（26.5±9.1）岁；孕周33～41周，平均（37.5±3.6）周。再次剖宫产组初次剖宫术产术式均为子宫下段横切口。

1.2 再次剖宫产及初次剖宫产的原因（表1）

表1表明两组剖宫产原因类似，社会因素占了约30%～40%。

1.3 方法

选取224例剖宫产再次妊娠孕妇中再次剖宫产者206例与同期初次剖宫产孕妇206例，比较其术中出血量、手术时间及腹腔粘连情况。腹腔粘连判定标准，参考改良mAFS评分标准[1]及陈俊辉[2]制订评判标准：无粘连：无粘连或手术创伤修复良好；轻度粘连：腹膜或部分网膜与子宫粘连，腹膜与腹壁或部分网膜粘连，粘连面积<25%，呈膜状粘连，能轻易分离不出血。中度粘连：膀胱与子宫粘连或腹膜与子宫粘连，粘连面积25%～75%，呈膜状及致密粘连；重度粘连：腹膜或膀胱、肠管与子宫体之间广泛粘连，粘连面积>75%，呈致密粘连，进腹困难。

1.4 分娩方式

将224例孕妇作为高危妊娠管理并定期检查，向产妇及家属告知其阴道分娩的具体风险，产前超声检查了解子宫下段瘢痕的厚度及有无缺损，产妇有无头盆不称、子宫下段是否出现疼痛，对宫颈进行Bishop评分，并检查胎盘附着的部位以及胎儿的大小，评估并制订产妇合理的分娩方式。符合试产条件并经过知情同意要求阴道试产24例，5例阴道试产失败及1例阴道试产过程中要求改行再次剖宫产术。瘢痕子宫再次妊娠剖宫产为选择直接行二次剖宫产的产妇200例及试产失败6例产妇共206例。

1.5 统计学处理

采用SPSS17.0统计软件，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良结局

瘢痕子宫再次妊娠剖宫产、阴道分娩及初次妊娠剖宫产母儿均无不良结局。

2.2 二次剖宫产与初次剖宫产各项指标对比

瘢痕子宫再次妊娠224例产妇中，有24例要求阴道试产，阴道试产率为10.7%，共18例试产成功，成功率75%，约为瘢痕子宫再次妊娠产妇中的8%。阴道试产组产后出血约为200～600 mL，产后常规行宫腔探查均未发现子宫破裂情况。另外6例改行急诊剖宫产（包括5例试产失败，原因为2例出现胎儿窘迫，2例出现产程停滞，1例出现先兆子宫破裂。另外1例因为孕妇及家属担心子宫破裂而拒绝继续阴道试产）。224例产妇中，有200例直接选择剖宫产。再次剖宫产的产妇共206例，其再次剖宫产率为91.96%。在术中有4例被发现为不完全性的子宫破裂，以及子宫瘢痕处的肌层呈完全性断裂或者部分性断裂，而浆膜层较完整。有9例产妇子宫下段的瘢痕组织菲薄且质脆，有45例出现腹腔粘连，有23例为前置胎盘，其中有9例为凶险型前置胎盘，其出血量>500 mL，最多者约9000 mL。行二次剖宫产孕妇，其手术的时间及出血量同初次剖宫产相比较均延长，腹腔粘连明显增加，有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2中可以看出，初次剖宫产无1例粘连；再次剖宫产中有5例重度粘连，33例中度粘连，117例轻度粘连，51例无粘连；粘连率达75%。

3 讨论

目前剖宫产已是解决产妇难产的主要方法，而且在各级医院已经普及，伴随着临床医务人员与孕妇家属普遍对高危妊娠的认识提高，多数孕妇会选择剖宫产以结束分娩，而剖宫产率也在不断的提高[3-4]，临床手术的并发症也越来越多[5]。因为剖宫产毕竟是一次手术创伤，有其并发症及后遗症，日后如再有盆腹腔手术，手术的难度明显增加[6]，且不是绝对安全的分娩方式。但阴道试产又存在子宫瘢痕破裂的危险，国外相关报道表明疤痕子宫孕妇经阴道分娩过程中子宫破裂的危险性增加2.7%[7]。而目前的医疗环境，以及患者对医疗意外缺乏理解及承受能力，都造成了剖宫产率的进一步上升。所以瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择一直都存在争议。尤其是瘢痕子宫的再次妊娠，其对产妇的影响，需引起高度的重视。本着减少伤害产妇的目的，需尽量的控制产妇初次剖宫产率及二次剖宫产率。

瘢痕子宫再次行剖宫产手术由于会加重腹腔粘连，从而出现肠粘连、肠梗阻[8]；本次研究中，再次妊娠剖宫产的手术时间及出血量同初次剖宫产相比较均延长，腹腔粘连明显增加（占75%），有统计学意义（P<0.05）；且2组剖宫产社会因素均占了约30%～40%的比例。本组产妇中选择阴道试产24例，阴道试产成功18例，成功率为75%，约为瘢痕子宫再次妊娠产妇中的8%。因此瘢痕子宫阴道试产成功率是比较高的，试产是可行的，能够有效减少并发症（如：再次开腹、粘连、切口愈合不良等）的发生；并能降低二次剖宫产率。

总之，医务人员要加强医患沟通，使患者及家属认识到剖宫产的利弊和解除患者对阴道分娩的恐惧，降低社会因素的影响，严格掌握瘢痕子宫阴道试产的指征，严密观察产程进展，提高剖宫产再次妊娠的阴道分娩率，严格控制初次剖宫产指征，减少各种因素导致的初次剖宫产率，可有效降低二次剖宫产率。

[参考文献]

[1] Mettler L，Hucke J，Bojahr B，et al.A safety and efficacy study of a resorbable hydrogel for reduction of post-operative adhesions following myomeetomy[J].Hum Reprod，2008，23：1093-1100.

[2] 陈俊辉.再次新式剖宫产30例临床分析[J].实用医学杂志，2002，18（5）：1090-1091.

[3] 曹丽华.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式探讨[J].健康必读（中旬刊），2011（7）：232.

[4] 牛玉敏，朱桃花.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式探讨[J].安徽卫生职业技术学院学报，2009，8（2）：53-54.

[5] 李优兰.208例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式分析[J].中国民族民间医药，2010，19（13）：94-95.

[6] 刘朝霞.剖宫产瘢痕子宫再次足月妊娠分娩方式的临床探讨[J].中外医学研究，2012，1（17）：64-65.

[7] 陈凤华.315例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式[J].国际医药卫生导报，2007，13（15）：87.

[8] 厉莉.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式及妊娠结局的研究[J].中国现代医生，2012，50（12）：29-31.

（收稿日期：2013-01-06）