665例疝修补术心得体会

张国峰

【摘要】目的：总结疝环充填式无张力腹股沟疝修补术的临床疗效。方法：回顾性分析2001年2月至2012年2月采用聚丙烯疝环充填物及补片修补的665例腹股沟疝的临床资料。结果：平均手术时间44min（34～84min）；术后平均住院时间6.8 d（5～16 d）；阴囊血肿发生率0.45%（3/665）；伤口感染率0.15%（1/665）；腹股沟区慢性疼痛发生率0.75%（5/665）；获得随访632例，随访率95.O%，随访时间平均78个月（3～127个月），复发率为0.3%（2/665）；无手术。结论疝环充填式无张力腹股沟疝修补术是一种操作简单，疗效明确，术后复发率及并发症少的理想术式。

【关键词】腹股沟疝；充填式；无张力修补术

【中图分类号】R656.2+1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517（2013）10-0115-02

我院自2001年2月至2012年2月共完成疝环充填式无张力疝修补术665例，现就治疗效果报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料 本组665例，男550例，女115例，年龄24～92岁，平均58.5岁。单侧疝600例，双侧65例，原发性疝615例，复发疝50例，均为传统修补术后复发。斜疝580例，直疝85例。合并糖尿病者120例，合并高血压者260例，同时合并高血压及糖尿病者1"00例。

1.2 手术材料 采用南通华利康公司提供的医用聚丙烯修补网网片，商品名HOLYPRO，规格6cm*11cm。

1.3 术前准备 完善术前一般检查，同时合并有糖尿病者，控制血糖位于正常范围，合并有高血压者控制血压于160/100mmHg以下。

1.4 手术方法 在联合椎管内麻醉后实施手术治疗。手术步骤：首先取耻骨结节与腹股沟韧带中点上方2cm连线处为切口，选取腹外斜肌腱膜下方的腹内斜肌浅面进行精索分离，精索下端游离直至显露耻骨结节外上方处，上端则游离疝囊至腹膜外脂肪处，距离疝囊颈3～5 cm处不必高位结扎，缝扎并离断疝囊，然后将成型后的疝囊与伞状填充物尖端缝合1针，从将填充物尖端与疝囊残端缝合一针固定后，将填充物塞入内环口，填充物尖端方向朝向腹腔，底部则与内环口边缘齐平并缝合固定，针数为4～8针，在精索后方置入平片（5 cm×10 cm），且精索由补片上端开口处通过，将补片的下端圆角与耻骨结节处缝合2针以上，间断性缝合补片下缘与腹股沟韧带；再向上牵开腹外斜肌腱上叶，间断性缝合补片上侧叶缘与其下的腹内斜肌腱膜或腹内斜肌，将补片上端开口缝合，针数为1～2针，最后皮下组织、皮肤。

2、结果

手术时间34～84 min，平均44 min。患者常规术后12h可下床活动，术后平均住院时间6.4 d（4～16 d）；术后发生尿潴留20例；阴囊血肿发生率0.45%（3/665）；伤口感染率0.15%（1/665），均经伤口灌洗换药后愈合；腹股沟区慢性疼痛发生率0.75%（5/665），全部在对症处理半年后症状消失；获得随访632例，随访率95%，随访时间73～127个月，平均8个月，复发率为O.3%（2/665）；无手术死亡。

3、讨论

腹股沟疝是腹腔内部的内脏于腹股沟位置由腹壁的缺损处突出的病征，是腹外疝中最为常见的一种，在腹外疝中所占的比例为90%。腹股沟疝是目前临床上较为常见的一种外科疾病，尤其是老年人发病率较高，其主要原因可能与老年人其胶原纤维降解加快及其产生减少，使其腹壁的组织抗张力强度降低有关，而老年人其合并症较多，包括肺心病、高血压、便秘等，这也使得老年人腹壁组织功能减退。传统疝修补有多种术式，包括shouldice低张力修补术它们的共同缺点都是有张力修补，不合理地将不相称和结构上已遭损坏的组织在张力下缝合到一起，是导致术后并发症和复发的最重要因素。

自1989年美国的Rutkow医生首次施行充填式无张力疝修补术，并与Bard公司合作于1993年提供由聚丙烯丝网制成的圆锥形充填物及成型补片，广泛用于临床后使疝外科发生了巨大变化，被人们称为现代疝修补术。腹横筋膜的缺损和破坏是引起腹股沟疝的根本原因，经典疝修补术有着缝合张力过高，恢复慢，术后并发症和高复发率等缺点及绝大多数复发疝患者再次接受手术治疗时局部组织结构层次很难准确找到；同时老年人组织退变，局部胶原纤维的合成减少和分解增加，抗张力强度减弱，易造成修补失败和复发，尤其是远期的复发。疝环充填式无张力疝修补术作为新一代腹股沟疝修补方法，因其手术简单、快速，符合正常腹股沟管解剖，修补可靠，无张力，创伤小，恢复快，复发率低，已逐渐代替传统疝修补手术方式。

本组术后尿潴留20例，均为腰麻的手术患者。阴囊血肿积液3例，经穿刺抽吸后好转。发生阴囊血肿的患者均为疝囊大或复发疝患者。术后腹股沟区慢性疼痛文献中也多有报道，本组有5例患者术后出现慢性疼痛，均未给予特殊处理者半年后症状消失，因此对予术后慢性疼痛须耐心观察及对症处理，可不需再次手术处理。同时术中不进行广泛分离，

注意保护髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经，可预防术后腹股沟区神经性疼痛。本组修补材料为单丝股补片，网孔大，利于周围组织長入及巨噬细胞的浸入.网丝内不易隐藏细菌，故其抗感染力及固位性较好。本组一例切口感染为老年患者合并糖尿病及皮下脂肪厚，皮下脂肪液化后继发感染，预防切口感染主要注意无菌操作及切口缝合时尤其皮下组织应达到完全缝合不留死腔及缝合固定补片缝合针数应在固定的情况下尽量减少。如何减少疝术后复发一直是疝外科面临的问题，传统腹股沟疝修补术后复发率在10%左右，文献报道疝环充填式无张力疝修补术后复发率<1%。本组术后复发率为0.3%，与文献报道相吻合，进一步表明疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝疗效是可靠的。通过复发病例分析发现，复发多发生在开展无张力手术的初期，主要原因为没将补片的下端覆盖耻骨结节和固定。如何预防术后复发，我们有以下几点体会：首先网塞置入内环口前与疝囊断端缝合一针及网塞置人内环口后横筋膜需缝合固定3～4针，以防网塞滑脱、移位。如果内环口较大，网塞放入轻松，可将内环口先缝合数针，再放入网塞，防止疝内容物自网塞旁脱出。其次补片下方边缘超过耻骨结节1～2 cm放置，并缝合于耻骨结节坚韧的腱膜组织上，补片上缘应固定于腹横肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界处，补片的下缘应固定在腹股沟韧带。补片周围必须间断缝合固定，使补片保持平坦。再次疝环充填式无张力疝修补术虽然在国内已广泛开展，但最好由专业组人员实施较好。另外对有习惯性便秘、前列腺肥大、长期慢性咳嗽等引起腹内压增高的疾病及低蛋白血症的患者应在全身情况改善后，再择期手术治疗也是预防复发的原因。

本组资料表明，疝环充填式无张力腹股沟疝修补术是一种操作简单，效果确切，术后并发症低的理想术式，但手术前应注意围手术期的处理及手术中该重视操作的规范化，对减少术后并发症及复发的发生有着重要的意义。