呼吸机相关性肺炎常见病原菌构成及预防策略

宋秋鸣 武道荣 冯开俊 马永驰 程大义

[摘要]目的 分析ICU呼吸机相关性肺炎的病原菌构成及预防策略。 方法 对2011年1月～2012年7月医院ICU收治的行有创机械通气治疗>48 h的34例住院患者的痰培养结果进行回顾性调查，分析病原菌分布情况。 结果 所有呼吸机相关性肺炎患者基础疾病中以外科大手术后占多数（41.2%）；34例患者共检出致病菌54株，其中革兰阴性菌占72.2%，革兰阳性菌占18.5%，真菌占9.3%；病原菌中前5位依次为肺炎克雷伯菌（12株）、鲍曼不动杆菌（10株）、嗜麦芽窄食单胞菌（9株）、铜绿假单胞菌（6株）、金黄色葡萄球菌（5株）。 结论 ICU导致呼吸机相关性肺炎的主要病原菌是革兰阴性杆菌，预防和控制VAP的发生，加强对其病原菌分布的监测是预防感染及耐药的重要工作。

[关键词]呼吸机相关性肺炎；病原菌；预防

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）05-60-03

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指通过气管插管或气管切口术行使机械通48 h后所并发的肺实质感染，VAP是机械通气时最常见的并发症，也是影响患者预后的重要因素[1]。VAP发病率高，病死率高，可延长患者住院时间，增加医疗费用，影响患者的生存质量及预后[2]，VAP是ICU主要的医院感染之一，也是患者医院感染死亡的常见原因之一。本研究就合肥市第三人民医院ICU近年来发生VAP病原菌分布进行分析，明确其发生原因，从而有利于及早、有效地控制感染，为提高ICU患者的抢救成功率奠定基础。

1 资料与方法

1.1 调查对象

收集2011年1月～2012年7月合肥市第三人民医院ICU收治的机械通气超过48 h，诊断为VAP患者的临床资料。VAP患者共34例，其中男18例、女16例，年龄19～93岁，平均（65±18）岁。基础疾病有：外科大手术后14例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）并呼吸衰竭7例，脑血管意外4例，急性中毒3例，心肺复苏术后2例，多发伤2例，急性重症胰腺炎1例，肌无力危象1例。

1.2 VAP诊断标准

参考1999年中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南[3]。VAP诊断标准为：使用呼吸机48 h后，X线胸片可见新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和（或）可闻及湿啰音。同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数（white blood cell，WBC）（WBC>10×109个/L或<4×109 个/L，伴或不伴核左移）；体温>37.5℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌和（或）血培养阳性。

1.3 标本采集方法

使用呼吸机48 h后，采用一次性吸痰管经气管插管或气管切开套管深部吸取采样后立即送检，由细菌室按标准微生物学方法进行微生物培养、鉴定。

2 结果

2.1 基础疾病分布情况

34例VAP患者均有不同的原发基础疾病，前3位为外科大手术后 （41.2%）、COPD并呼吸衰竭（20.6%）、脑血管意外（11.8%），各基础疾病的种类及其构成比见表1。

2.2 病原菌分布情况

本组34例VAP患者深部气道痰标本中共检出致病菌54株，同一患者的重复菌株排除后，单一致病菌共培养出18例次（18株），占52.9%；混合致病菌为16例次（36株），占47.1%，合并真菌感染为5例次（5株），占14.7%。54株病原菌中，G-杆菌39株，占72.2%，以肺炎克雷伯杆菌、鲍氏不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌为主，G+球菌10株，占18.5%，主要为金黄色葡萄球菌；真菌5株，占9.3%。各病原菌的种类及其构成比见表2。

2.3 呼吸机使用方式分布情况

54株细菌均为使用呼吸机48 h后经痰培养出不同的病原菌，本组34例患者中经气管切开术后发生VAP17例（50.0%）、先插管后切开10例（29.4%）、经口气管插管5例（14.7%）、经鼻插管2例（5.9%），见表3。

3 讨论

目前，机械通气已成为抢救危重病人的重要措施，VAP是机械通气过程中一种常见的严重并发症，也是一种特殊类型的医院获得性肺炎[4]。据国外资料报道，VAP发病率约为9%～69%，其致死率为20%～71%[5]。VAP的发生有多种原因：（1）入住ICU患者均為病情危重、一般情况差、自身免疫力低下的患者，易发生VAP；（2）伴有意识障碍的患者咳嗽反射减弱或丧失，气道保护能力低下；（3）ICU患者普遍应用强力广谱抗生素、糖皮质激素等，增加了VAP及二重感染的发生率；（4）重症患者为预防应激性溃疡的发生，常应用制酸剂，提高了胃液pH水平，为细菌增殖创造了条件；（5）各种侵入性操作为细菌移行创造条件；（6）机械通气时破坏了呼吸道的防御屏障，使外源性细菌及体内致病菌容易进入支气管和肺组织，长时间机械通气有可能增加呼吸机相关性肺损伤及病菌进入支气管和肺组织的机会，使肺部易受致病菌的感染；（7）其他人为因素如环境、物品消毒不严格、呼吸机管路及冷凝水污染、医护人员无菌技术水平、护理因素、患者体位等。本组VAP患者的痰培养结果显示VAP患者感染的病原菌主要为G-杆菌，以肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌为主，G+以金黄色葡萄球菌为主，真菌感染相对较少，与长期使用抗生素及严重的基础疾病有关。

基础疾病与VAP的发生密切相关。本组调查中，以外科大手术后并发VAP最为常见，可能是由于外科大型手术后机体防御功能低下，加上患者长期卧床，肢体活动障碍，胸廓运动受限、咳嗽反射减弱或消失，导致呼吸道分泌物积聚，易引起呼吸道感染[6]。另外吞咽反射减弱或消失，发生胃内容物逆流、咽喉分泌误吸进入呼吸道，也是引起VAP的原因之一。由于入住ICU的患者病情危重，病程长，侵入操作多，加之抗生素大量使用，同一患者容易出现多重细菌感染现象，且易产生耐药，本次调查中两种或以上混合致病菌感染为16例次，存在同一患者反复感染不同致病菌的情况。

气管插管损害了呼吸道自然防御功能，微生物易从口咽部下行至呼吸道，使机械通气并发下呼吸道感染增加，加之气管吸痰造成黏膜损伤和气管局部给药，也增加了VAP 感染因素。本调查中气管插管、气管切开或先插管后切开引发VAP的患者P中，以气管切开发生VAP最常见，可能是气管切开更增加了感染机会，留置的气管导管表面细菌易黏附繁殖，细菌移位等多种影响因素进入下呼吸道引发VAP。故临床上应严格掌握机械通气的指征，减少VAP发生。

为预防VAP的发生，需要认真分析呼吸机相关性肺炎的高危因素，并制定正确有效的预防性对策。对于机械通气的患者，为减少VAP的发生，应加强营养支持，增加患者的抵抗力；加强气道管理及呼吸回路的管理，防止医源性感染的发生；加强胃管的管理，防止误吸引起的肺部感染；加强护理人员的手卫生的管理，防止交叉感染；加强抗生素的合理使用，防止细菌耐药性的产生，争取早日拔管，从而有效避免VAP的发生[7]。此外，还需合理应用抗菌药物，根据药敏用药，减少耐药菌产生。只有采取综合措施积极预防，才能降低VAP的发生率。

本研究通过分析VAP常见的病原菌，了解VAP发生的危险因素，采取相应的预防及治疗措施，才能有效地減少VAP的发生，减少重症患者住院时间及费用，提高患者预后。在临床工作中要高度警惕，对高危患者做到细心观察，及时治疗，VAP的诊断、治疗，预防等，还有待进一步研究。

[参考文献]

[1] Chastre J，Fagon JY.Ventilator-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，165（7）：867-903.

[2] Augustyn B.Ventilator Associated pneumonia-Risk factors and prevention[J].Critical Care Nurse，2007，27（4）：32-39.

[3] 中华医学会呼吸学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201.

[4] Valencia M，Torres A.Ventilator associated pneumonia[J].Curr Opin Crit Care，2009，15（1）： 30-35.

[5] Glenn TS，Nathan MD，Timothy D，et al.Early tracheotomy in elderly patients results in less ventilator- associated pneumonia[J].Otolaryngol-Head Neck Surg，2009，140（2）：250-255.

[6] 蒲丹，张卫东，谭成，等.ICU呼吸机相关性肺炎141例调查分析[J].中华肺部疾病杂志，2011，4（6）：467-470.

[7] 李婷婷.呼吸机相关性肺炎高危因素分析及防护[J].当代护士，2011，12（4）：12-15.

（收稿日期：2013-01-14）