沉默的血尿 危险的信号

郑军华

正常情况下，人体排出的尿液是淡黄色澄明液体。受饮水量、食物、排汗等的影响，尿液颜色会有深浅浓淡的变化。若是出现肉眼可见的血尿，相信绝大多显的红色，只是检查发现其中有红细胞，很多人就会掉以轻心了。还有一些人麻痹大意，已经出现了肉眼可见的血尿，只是因为没有任何疼痛不适和排尿困难，就在迟疑和等待中拖延，最终导致不可收拾的后果——膀胱癌。

连年体检都“正常”，癌魔却悄无声息间袭来

年过50的老陈对健康十分重视，每年单位组织的体检他都认真对待。经济效益较好的单位为中年员工选择了“豪华”体检套餐，包括多项价格昂贵的肿瘤标记物检测。拿到体检报告，认真查对了一遍血检项目的结果，他悬着的心才放下来，除了血清甘油三酯略有偏高，其余指标一切正常，特别是一列以cA开头的肿瘤标记物，全部在正常范围内。只是尿检报告有一项指标异常——血尿有两个“+”，医生建议他做进一步的尿路影像检查，但老陈并未放在心上。日子就在这样的波澜不惊中一天天过去了，直到有一天老陈发现尿液中出现了血块和“腐肉”，这才去医院做了B超、尿路造影、膀胱镜等全面的检查，医生高度怀疑是膀胱恶性肿瘤。对于初步的诊断结果，他先是怀疑和否定，进而演变为恼怒：“我每年体检都查肿瘤标记物的，一直都是正常，怎么可能突然得癌症呢……”

经过医生一番耐心的解释，老陈终于对肿瘤标记物检测的局限性有了认识，原来并不是所有的肿瘤都能通过验血就发现蛛丝马迹。

无痛性血尿——膀胱癌最为常见的症状

相比于呼吸道和消化道的恶性肿瘤，膀胱癌的发病率不及前两者，但却是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。和其他恶性肿瘤一样，膀胱癌也分为原发性和转移性两大类，但前者占比超过90%。在世界范围内，膀胱癌发病率位列男性常见实体瘤的第四位，在女性则列第七位。在我国，2005年男性膀胱癌发病率为4.0/10万，女性为1.5/10万。近几年，我国部分城市膀胱癌发病率呈现稳中有升的趋势。北京、上海、天津等大城市，发病率已列男性常见恶性肿瘤的第六位，死亡率列第七位。

下水道是一座城市的“良心”，而泌尿系统则是人体的“下水道”，默默无闻地承担着繁重的“排毒”工作。泌尿系统虽然劳苦功高，平时却是沉默的器官，即便出现了健康问题，也鲜有明显不适。膀胱癌更是如此，肿瘤组织侵犯膀胱黏膜，就有可能产生无痛性血尿。有80%以上的病人可以出现，其中17%者血尿严重，15%者仅有镜下血尿。血尿多为全程、间歇性发作，也可表现为初始血尿或终末血尿，部分病人可排出血块或“腐肉”样组织。血尿持续的时间、出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、范围、形态有一定关系，但并不一定成正比。如果肿瘤生长于膀胱三角区这一“敏感”部位，患者会出现尿频、尿急、尿痛、血尿等类似于尿路感染、膀胱炎的症状；若肿瘤生长迅速，肿块对局部造成压迫时，患者会有排尿不畅、尿潴留等表现。

需要特别指出的是，临床常用的各种肿瘤标记物，对早期膀胱癌的敏感性较差。因此，以标记物检查阴性来排除膀胱癌，就显得过于武断且片面了。如果连续在体检中发现无法解释的镜下血尿，应该立即做泌尿系统影像检查或膀胱镜检查，以排除雁患恶性肿瘤的可能。

吸烟、职业性接触芳香胺类物质——膀胱癌两大危险因素

膀胱癌的发病是一个多因素混合、多基因参与、多步骤形成的过程。异常基因型的积累加上外在环境的作用，某些化学性致癌物作用于人体，使原癌基因激活为癌基因，抑癌基因失活，最终导致肿瘤的发生。80%以上的膀胱癌与致癌的危险因素相关，吸烟和职业性接触芳香胺，是目前明确的膀胱癌危险因素。

吸烟者患膀胱癌的危险性是不吸烟者的2～4倍，发病危险与吸烟数量、持续时间和吸入程度有关。研究显示，烟雾中存在的亚硝胺、2-萘胺和对氨基联苯等物质，与膀胱癌的发生有关联。某些职业，如从事芳香胺、染料、橡胶、电解铝、皮革生产的工人，油漆工和经常接触染料者，罹患膀胱癌的危险性增加，其主要机理是接触了2-萘胺和联苯胺等芳香胺类物质。此外，长期不遵医嘱服用含有非那西丁的解热镇痛药，也有可能为膀胱癌的发生大开方便之门。

经尿道膀胱肿瘤切除术——患者首选的微创疗法

和其他恶性肿瘤一样，膀胱癌的治疗也是“早早益善”。越早确诊，肿瘤组织对黏膜下层和基层的侵犯就越轻，治疗效果越好。

早期肿瘤组织未发生肌层浸润，经尿道膀胱肿瘤切除术就是首选的手术方法。这是一种微创术式，借助特制的膀胱镜，经尿道口将电切环送至病灶处，对肿瘤组织进行切割、烧灼和止血，然后通过膀胱冲洗，将切下来的组织碎片冲出体外，不会在体表留下切口。术后根据病理诊断的结果，行膀胱腔内灌注化疗或免疫治疗。

如果肿瘤已经发生了肌层浸润，首选手术方式就是根治性膀胱切除术。根据病情的不同，可选择术前新辅助化疗或术后常规化疗。对于部分无法行根治手术或有保留膀胱意愿的浸润性癌患者，可采用腔内手术、放疗以及全身化疗等保留膀胱的综合治疗方案。对于转移性膀胱癌（含淋巴结转移），全身化疗是唯一能延长患者生存期的方法，手术、放疗或动脉介入治疗等仅起到止血、止痛等姑息性治疗效果，其目的是提高患者的生活质量。

尿流改道手术——将治疗对患者生活质量的影响降到最低

由于早期症状的隐匿性和非特异性，能够做到早期诊断、早期治疗的膀胱癌患者只是“少数派”，相当多的人只能接受根治性膀胱切除术，术后的生活质量自然会受到影响。难道余生就只能在尿液淋漓不尽中度过吗？答案是否定的。患者可在三种尿流改道手术中任选一种，以最大限度地改善生活质量。

回肠膀胱术这是最简单的一种尿流改道方法。它采用一段回肠作为输出道将尿液通过皮肤引流到体外，然后通过造口袋收集尿液。患者只需要每4～6小时定期排空造口袋就行。佩戴造口袋的患者穿衣服不受任何影响，外观也无任何异常。经过短期的适应后，几乎所有的患者都可以像以前一样正常的生活。

可控性尿流改道该术式也是用一段回肠来代替膀胱，不同之处在于患者不必佩戴造口袋，尿液先引流到一个用回肠做成的储尿囊中，再通过一条细长的管道连接至腹壁的皮肤。患者只需要一天数次，用一根导管插入储尿囊内引流尿液即可。因此，患者需要随身携带一根导管。需要注意的是，如果储尿囊没有及时引流尿液，那么尿液可能会蓄积过多，甚至引发储尿囊破裂。

新膀胱手术这是最复杂的一种方法，基本上可以使患者恢复到术前正常的排尿功能。它也是用一段回肠来替代膀胱，但是需要的肠管更长一些，差不多有50～60厘米。医生先用肠管做成一个能够储存尿液的储尿囊，然后将两侧的输尿管种植在储尿囊上，使患者跟切除膀胱前一样，通过原来的尿道排尿。但新膀胱和原来正常的膀胱不一样，没有逼尿肌，患者必须学会腹壁肌肉的收缩，以增加新膀胱内的压力而排尿。新膀胱控尿的肌肉比较薄弱，所以部分患者术后可能会出现尿失禁，不过通过盆底肌肉的提肛锻炼，2～3个月后多能恢复正常。