全科医生对于一例荨麻疹患者的临床处理

谷建

【关键词】荨麻疹；皮肤科用药；治疗

病例回顾

患者，女，23岁，以“双腿出现皮疹1天”为主诉来诊。1天前患者无明显原因（否认接触特殊食物、药物，否认近期感染疾病和其他理化刺激或精神压力等）双侧腿部出现多发的圆形或椭圆形、红色皮疹，稍微隆起于皮面，自觉非常痒（患者向医生展示1天前的图片）。今天早晨患者觉得皮疹逐渐消退，但仍然隐约可见微微发红的斑片状影，患处皮肤痒感也逐渐减轻。自从昨天发病以来患者无咳嗽或呼吸困难，无头痛，无胸痛或心悸，无恶心、呕吐或腹泻，无腹痛或腰痛，无骨骼肌肉疼痛或四肢关节疼痛。患者无发热，无其他不适，尿、便均正常，饮食睡眠正常，为进一步诊治来诊。患者补充病史：6个月前曾出现1次皮疹，当时在躯干一侧有一斑片状皮疹，而后躯干和四肢近端出现大小不等的红色斑疹，后皮疹此起彼伏，持续了1～2个月。期间曾就诊于皮肤科医生，行皮肤过敏试验，结果发现对当地的橄榄树和其他两种植物过敏，当时考虑为荨麻疹；3个月前开始每天服用抗过敏药依巴斯汀（Ebastine）20 mg，1次/d，口服至现在。今晨就诊前服用了此药。最近4个月内患者有类似的皮疹发作，后背曾出现非常瘙痒的风团样皮疹（患者向医生展示了当时的图片），当时未用药，数天后皮疹自行消退。还有一次一侧眼睑水肿，（患者向医生展示了当时的图片），当时每日用药如上所述，而后水肿消退。

既往史：否认高血压、糖尿病或其他慢性疾病或手术史。

用药史：如上所述，依巴斯汀（Ebastine）20 mg，1次/d，口服。

药敏史：否认药物过敏史。

家族史：否认家族遗传病史或类似疾病史。

社会史：吸烟，每周吸10～20支烟，偶尔喝酒。不用毒品。

查体：神清语明，营养中等，无急性病容；T 36.4 ℃，BP 116/74 mm Hg，P 87次/min，RR18次/min，SpO2 98%，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀。头部、眼、耳、鼻、口咽均未见异常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛或肌紧张，肝脾无肿大，双肾区无叩击痛。双腿皮肤可见散在的、非常轻微的红色斑片，压之褪色，无皮肤水肿、瘀点或瘀斑；双下肢无水肿，无骨骼肌肉或关节疼痛，四肢活动自如；神经系统检查正常，余查体未及异常。

诊断：荨麻疹。

处置：（1）氯雷他定10 mg，1次/d，口服，5～7天，必要时（出现皮疹类似发作时）口服；（2）暂停依巴斯汀（Ebastine ）； （3）若病情仍然反复或加重，必要时可以考虑短期口服激素治疗；（4）健康教育；（5）病情变化随诊，特别是有呼吸困难时及时就诊。

讨论分析

荨麻疹经常被叫做“风团”或“风疹块”，是隆起于皮面，边际清楚的红斑或局部皮肤水肿反应，患者自觉瘙痒。通常把发疹时间小于6 周的荨麻疹称为急性荨麻疹，症状持续并超过6 周称为慢性荨麻疹。15%～25%的人一生至少发生一次荨麻疹。

引起荨麻疹主要病因有：食物，药物，感染，冷、热刺激，运动，阳光等物理因素；情绪改变或精神压力；蚊虫叮咬、动物皮毛、花粉等动植物因素；或慢性身体疾病情况下出现（如系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、代谢紊乱和内分泌疾病等）。其发病机制为变态反应（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型变态反应）或非变态反应。

接诊荨麻疹患者时要询问如下病史：最近有无其他疾病发病（如流感、肝炎、甲状腺炎等）；正在服用的药物，是否静脉给药或使用放射性造影剂；有无旅行史；是否食用特殊食物；是否使用新的香水、染发剂、洗液、润肤霜或新衣服；是否暴露于新的宠物、灰尘、化学物质和植物；是否怀孕；是否接触金属物品、橡皮、橡胶或其他化工产品如指甲油；是否有阳光、寒冷暴露史等；近期有无精神压力增大等；本次发病患者起病的缓急程度，皮疹的形态，有无痒感，痛觉或其他异常感觉，皮疹的变化；是否伴发热、呼吸困难、心悸或腹痛、腹泻、关节疼痛等。有些患者病情持续时间比较长，也会引起焦虑和抑郁。因为荨麻疹也可继发于以下病变，如：感染、甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多肌痛、淀粉样病变、淋巴瘤、肝炎等，所以也要注意上述疾病的相关症状和临床表现，应询问患者之前有无类似发作及治疗用药，家庭或个人史有无血管神经性水肿。

查体时应首先注重是否有潜在威胁的生命体征变化，如昏厥、呼吸困难、口唇发绀、血压下降、脉搏频数等，是否有嘴唇、舌或咽部的血管性水肿。荨麻疹通常是红色或苍白风团，压之变白，隆起于皮肤表面，可为圆形、椭圆形、线性、拱形或不规则形。荨麻疹可发生在皮肤的任何地方，可融合成片。通常发生时间短，皮疹变化迅速。有时轻轻划皮肤，也可有隆起于表面的痕迹，即皮肤划痕征阳性。荨麻疹也可以表现为发生在皮下疏松部位或黏膜的局限水肿，称为血管性水肿。荨麻疹是否伴有瘀斑或色素沉着（血管炎），全身的症状和体征如：发热（提示感染）、巩膜黄染、肝大、肝脏疼痛、甲状腺肿大、甲状腺疼痛、肺炎、支气管哮喘、腹痛、关节肿大或肌肉触痛等。

通常，诊断急性荨麻疹不需要基本的实验室检查。对于慢性或反复发生的荨麻疹可以考虑行血常规、红细胞沉降率（ESR）、甲状腺刺激素（TSH）、抗核抗体（ANA）等以寻找其潜在病因。根据临床需要考虑影像学检查。如怀疑荨麻疹性血管炎，则可能需要行皮肤活检。

与荨麻疹需要鉴别诊断的疾病包括：非特异性皮炎、接触性皮炎、过敏性皮炎、药物性皮疹、多形性红斑、过敏性紫癜、玫瑰糠疹、疥疮、荨麻疹性血管炎等。

急性荨麻疹可进展成具有生命危险的血管性水肿或过敏性休克，有时短时间内进展非常快。但即使没有皮肤表面的荨麻疹或血管神经性水肿，也可以直接出现咽喉部血管性水肿，表现为声音嘶哑和呼吸困难。一旦出现这种情况，可吸氧8～10 L/min，每次肌内注射肾上腺素0.01 mg/kg，儿童最大剂量为0.3 mg/次，成人最大剂量为0.5 mg/次，如果症状持续，可每5～15分钟重复一次；并且肌内注射异丙嗪25～50 mg（儿童每次0.5～1 mg/kg）或肌内注射苯海拉明25～50 mg（儿童每次0.5～1 mg/kg）；同时给一剂糖皮质激素，肌内注射或静脉给药（如氢化可的松，成人250 mg，儿童5 mg/kg，静脉注射）。如有支气管痉挛要考虑雾化吸入沙丁胺醇。其他可根据需要考虑，如血压、血氧饱和度、脉搏和动态心电图监测，如有低血压可静脉补液。

治疗荨麻疹时最主要的是发现潜在病因，找到诱因或过敏原。非呼吸困难血管性水肿的急性荨麻疹患者和慢性荨麻疹患者通常给予第二代的H1受体拮抗剂进行治疗，如氯雷他定、西替利嗪、左旋西替利嗪、地氯雷他定、非索非那定。第一代H1受体拮抗剂如苯海拉明、扑尔敏、盐酸羟嗪、异丙嗪，因为有嗜睡的不良反应而应用局限，只有在第二代H1受体拮抗剂药效不明显或得不到第二代H1受体拮抗剂的情况下、或急性严重的荨麻疹发作时应用。另外，也可应用H2受体抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁，单独用药疗效不明显，但与H1受体拮抗剂合用时比单独应用H1受体拮抗剂效果好。对于合并焦虑或抑郁的患者也可应用阻滞H1和H2受体功能的三环类抗抑郁药（如多虑平）。对于应用上述药物疗效仍不理想的急性或慢性难治性荨麻疹患者，可考虑短期（5～7天）口服激素[如成人应用泼尼松40 mg/d，或儿童1 mg/（kg·d），共5天]或一次性注射长效激素（地塞米松 10 mg，肌内注射）。

荨麻疹预后非常好，大多数病例皮疹出现数天后会逐渐消失（通常24小时内自行好转）。

对于慢性复发性荨麻疹、难治性荨麻疹、严重荨麻疹发作、荨麻疹性血管炎或怀疑继发于其他疾病的皮肤荨麻疹病变的患者，针对不同病例可考虑转诊至皮肤科专家、过敏症科专家、免疫科专家或风湿科专家。

本文患者不能确定首次发作的持续时间较长的皮疹是慢性荨麻疹，因患者描述的首次发作的症状也不能除外其他疾病（如玫瑰糠疹，可持续数周，患者无首次皮疹的图片）。根据患者提供的前两次皮疹照片，可以判断分别是荨麻疹风团和眼睑血管水肿性荨麻疹。患者本次皮疹的临床表现也符合荨麻疹，我们考虑患者至少有反复发作性荨麻疹（最近两次是在应用抗组胺药物依巴斯汀的情况下发作）。患者4个月前有荨麻疹发作，未用依巴斯汀，数天自行好转；此次发作患者皮疹无持续或加重迹象。虽然患者强调使用依巴斯汀后的皮疹发作症状较未用药前轻，但因为在用药期间发疹，且该药也可以引起皮疹，故建议暂停使用依巴斯汀；更换抗组胺药，建议应用氯雷他定。因患者此次皮疹在发病1天后逐渐减轻，病情好转，故暂时不考虑应用糖皮质激素类药物，皮疹加重再考虑。皮疹消退后患者可以按照皮肤科专家的建议继续应用依巴斯汀，但建议尽快与皮肤科专家沟通考虑停用每日一次的依巴斯汀，改为必要时（急性荨麻疹发作时）应用抗组胺药物。给予患者充分的健康教育，让其了解疾病的相关知识，并嘱其留心观察寻找皮疹的可能诱因，如有呼吸困难的血管性水肿应该立即就诊。

（注：由于版面限制，参考文献已略，如有需求，请与本刊编辑部联系）

（编辑：张宏娟）