论李杲对脾胃病治疗之探究

尚冰　丛培玮

【摘要】 易水学派是中医学术流派中一个非常重要的学派，其以补益手法调制脾胃疾病，在临床上卓有成效，而在易水学派中影响最大的李杲发明了脾胃内伤证治体系，形成了一种具有独创性的较为完整的系统理论。

【关键词】 脾胃病；李杲；内伤；治疗

【中图分类号】R256.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-291-01

李杲，字明之，晚号东垣老人，金元医学四大家之一。他把《内经》的理论与临证实际密切地结合起来，他在张氏之学的基础上，发明了脾胃内伤证治体系，形成了一种具有独创性的较为完整的系统理论——脾胃学说，成为补土派的创始人[1]。本文从李杲不同治疗角度入手，探究其治病的主要特点，总结如下：

1 脾胃内伤疾病的治疗特点

由于李氏的学术观点在理论上重视脾胃，重视脾胃阳气升发并强调胃气升发的方面，其在临证治疗时就喜用“辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”，“人之脾胃气衰，不能升发阳气，故用升麻柴胡助辛甘之味，以引元气之升”。因此，他在治疗脾胃内伤各种疾病的时候，重在补益脾胃，升发元气。

四时之气的升降浮沉对脾胃内伤患者多有一定影响，李氏认为脾胃虚弱，随时为病，故当随病制方。其中，尤其重视长夏季节对脾胃病的影响，制清暑益气汤治疗暑热之邪乘脾胃损伤而发病。如湿热较盛，则立补脾胃泻阴火升阳汤。如脾肾俱寒，治以温通，用沉香温胃丸。除此之外，李氏创制“四时用药加减法”，对脾胃病的用药，随着时令的不同，有一套从权加减措施，在《脾胃论》又有具体叙述。如：脾胃不足，则以白术为君，人参、黄芪为臣，甘草、芍药、桑白皮为佐，黄连为使；心火亢盛，则以黄连为君，黄柏、生地黄为臣，芍药、石膏、知母、黄芩、甘草为佐；肝木妄行，则以柴胡为君，防风、芍药、肉桂为臣，羌活、独活、藁本、川芎、细辛、蔓荆子、白芷、猪苓、泽泻、黄柏、知母、滑石、石膏为佐，升麻为使；肺金受邪，则以人参为君，橘皮、黄芪为臣，白术、白芍、桂枝、桑白皮、甘草、木香、槟榔、五味子为佐，并用青皮破滞气，桔梗为引用。当然，这些用药，近似于一个常用药的药谱，临时制方，可以从此选择，但须注意，这并不是一个刻板的公式，随时制宜，随证用药，应多方面考虑。总之，应结合时令而处方遣药。

2 脾胃内伤热中证的治疗特点

内伤热中证是脾胃内伤疾病中，具有代表性的疾病。李氏治疗内伤热中证之法，有两大方法，即甘温除热法和升阳散火法。

①甘温除热法：李氏认为，治疗内伤热中证，“惟当以辛甘之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：‘劳者温之，损者益之，又云：‘温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃”。用甘温之药补益脾胃，升其阳气，从而达到使阴火戢敛的目的。李杲在张元素以养胃气为本的学术思想指导下创制的补中益气汤为其代表方剂。补中益气汤用黄芪最多，盖肺为气之本，故重用之以补肺气，益皮毛而固腠理，不令自汗损其元气；脾为肺之母，“脾胃一虚，则肺气先绝”，故辅以人参、甘草，“泻火热而补脾胃中元气”，脾气下流，则生湿热，而补气升阳，须防阳亢，故以白术、当归除湿和阴；胃中清气在下，故用升麻、柴胡，以升清阳之气，并引黄芪、甘草等甘温之性上升，以补胃气而实肌表。这种方法，又称之为补中升阳，是治本而除其产生阴火之源。若其烦热仍不退，则于甘温除热药中，配以苦寒泻火药，如少加黄柏以救肾火，能泻阴中之伏火；若烦扰不止，则少加生地黄补肾水，水旺而心火自降；若气浮心乱，则用朱砂安神丸镇固之。但必须注意，泻阴火除燥热，配用苦寒之药，只能适可而止，因为阴火的产生，根本原因在于脾胃虚衰，中气下陷，阳道先虚，所以对于黄柏、地黄等药的运用，李杲均冠以“少加”二字，并明确指出：“盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”否则，内伤热中证未已，寒中证又起，病情就更加复杂了。②升阳散火法：李杲在主张升发脾胃之气的同时，也注意到潜降阴火的另一方面。根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的原理。配合辛散之药，以发越被郁遏之郁火，治本而兼顾其标，这种方法，即升阳散火法。升阳散火汤是为其代表方剂。“阴火”乘脾，脾主肌肉，又主四肢，所以在形气不足常畏风寒的同时，又有躁热发于肌表，而见上述诸证。升阳散火汤，用人参、炙甘草之甘温益气，并用升麻、柴胡、葛根，升引脾胃中清气，上行阳道，亦引甘温之气味上行，使元气充实腠理，阳气得以卫外而为固，这是治其本者。同时用羌活、独活、防风等诸风药，盖取其升发阳气以滋肝胆之用，与上药相配合，则成为辛甘温发散之剂，既发越脾土之郁遏，又发越郁于肌表之燥热，而使郁火伸而阴火散。佐以生甘草泻火而缓急迫，加白芍药合人参能补脾肺，合甘药能化阴敛阴，寓收于散，有制约调节之义，这是区别于一般辛温解表法的关键所在。如病情较轻，用药亦可减其制，另有火郁汤可以取法。

此外，对于气虚兼有气滞的脾胃病，东垣又善于运用理气法。例如升阳顺气汤，是益气与理气兼用了。即于补中益气汤中减去白术，加半夏、草蔻、神曲、黄柏，苦辛通降，流通气机，而又和胃助运。又如木香化滞汤，亦属此类。血虚兼见血瘀的，东垣又善于运用益气祛瘀法，例如清阳汤，即于补中升阳药中，配伍红花、苏木等，取其益气生血，又通络活血之义。

综上所论李杲治疗脾胃病的用药法则，大致分为：（1）升脾阳与降阴火的辩证关系。这是论述李杲关于辨证论治的主要矛盾的两个侧面，而以益元气为解决矛盾的中心。（2）甘温除大热的治则和机理。这是探讨具体用药的大法，应如何正确掌握和运用于脾胃病。（3）内伤饮食用药的宜忌。这是告诫在治疗用药方面始终要顾护脾胃中元气，不使正伤而邪更炽，逐步达到脾胃元气恢复的目的。（4）论形气有余不足当补当泻之理。这就说明李杲不是世俗所谓什么“专尚温补”，而是具有改进“古方今病”的创新精神、研究脾胃学说的理论家和实践家[2]。

参考文献

[1]黄煌.中醫临床传统流派.中国医药科技出版社，1991.

[2]李聪甫.金元四大医家学术思想之研究.人民卫生出版社，1983.