甘露醇联合硫酸镁导泻对有机磷中毒疗效影响研究

董广苏

摘 要 目的 探讨甘露醇联合硫酸镁导泻治疗对口服有机磷农药中毒抢救的意义。方法 回顾我院2010年10月-2013年5月收治的口服有机磷农药中毒病人105例，在复能抗胆碱治疗同时予甘露醇联合硫酸镁导泻处理，观察导泻成功率，并比较导泻成功组与未成功组之间在抢救成功率、胆碱酯酶恢复时间以及ICU入住时间的差异。结果 对积极复能抗胆碱治疗的有机磷中毒患者导泻成功率为46.7%；导泻成功组与未成功组之间在胆碱酯酶恢复时间、ICU入住时间、抢救成功率方面未见明显差异。结论 导泻治疗对于有机磷中毒患者的抢救意义有限，临床应用时应视患者具体情况而操作。

关键词 有机磷中毒 导泻 甘露醇 硫酸镁

甘露醇及硫酸镁是临床常用泻剂，可应用于口服药物中毒患者以清除毒物减少残留。国内外文献对于此2种泻剂对有机磷中毒患者疗效影响，特别是在与抗胆碱药物及复能剂联用时是否有协同作用，有不同报道。本文回顾我院2010年10月-2013年5月收治的在抗胆碱治疗同时予甘露醇+硫酸镁应用导泻处理的口服有机磷农药中毒病人105例，观察导泻成功率。根据导泻成功与否分为导泻成功组与导泻失败组，比较2组之间在抢救成功率、胆碱酯酶恢复时间以及ICU入住时间的差异。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月至2013年5月我院ICU收治急性有机磷中毒且在服毒6h内接受甘露醇并硫酸镁导泻患者105例。所有入选患者均符合B7794-8《职业性急性有机磷农药中毒诊断标准及处理原则》中的诊断标准。排除接受血液净化治疗患者及严重心、肾、肝、肺部以及眼部等器质性疾病患者。105例患者中男性59例，女性46例，年龄28岁～68岁，平均（27.3±8.4）岁，中毒时间：30min～3h，均为口服中毒，其中氧化乐果54例，敌敌畏中毒29例，3911中毒15例，甲胺磷5例，1605中毒2例。

1.2 治疗方法及分组

所有患者均采用综合治疗：①彻底清除毒物：在给予基本的生命支持的同时，首先对2组均给予立即洗胃，采用逐渐增加洗胃液量及反复洗胃法，用大量清水30000～50000mL洗胃，并于洗胃后予20%甘露醇+硫酸镁40mL导泻。②复能剂应用：氯解磷定持续泵入，第一个24h内给予0.5g/h共计12g，第二个4h给予0.3g/h共计7.2g；后根据血胆碱酯酶变化调整剂量。③抗胆碱治疗：首剂根据病情给予阿托品5-10mg静脉推注，同时予阿托品静脉持续泵入，维持剂量在0.5-1mg/h；用药后在15min后评估病情根据情况追加剂量/停药观察，采用单次静脉推注的方式追加剂量，早期不增加维持量；直到M症状消失或出现阿托品化征象后调整维持量。以“口干、无汗、肺部罗音消失、瞳孔开始扩大、心率加快”作为抗胆碱的观察指标，出现3个以上的指标即可，避免抗胆碱药物过量。④呼吸衰竭者予气管插管机械通气支持呼吸。⑤对于出现躁动不能配合治疗者予以镇静处理，并实行每日唤醒计划。⑥对症处理营养支持，保证水摄入、雾化吸入防止痰液干结。

以24h内解便为导泻成功，根据导泻成功与否将患者分为2组，2组患者在年龄、性别、中毒时间、中毒途径、服用农药种类、剂量及临床表现等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.3 观察指标及疗效评价

①观察并记录患者导泻后第一次大便距导泻的时间。②所有病人均在入院时、入院后24h及入院后48h测定全血胆碱酯酶活性。③对于机械通气患者，每天早晨、傍晚交接班时行自主呼吸实验（SBT）以尽早脱离呼吸机，并以小时为单位详细记录其机械通气时间。④以最终生命体征平稳转出ICU者为抢救成功，放弃治疗以及死亡患者视为抢救失败；以天为单位记录患者入住ICU的时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS软件进行分析，根据资料的性质，分别采用X2检验及t检验。检验水平α=0.05，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 导泻效果

所有患者导泻后首次排便时间≤6h的14例；6-12h的21例；12-24h的14例；24h内排便患者共计49例成功率46.7%，超过24h56例失败占比53.3%。

2.2 导泻成功组与失败组患者胆碱酯酶水平对比

分别以CHE0、CHE24、CHE48代表患者在入院时、入院后第24h及入院后第48h测定全血胆碱酯酶活性测定值；以△CHE 1、△CHE 2表示患者全血胆碱酯酶活性在第一个24h内及第二个24h内的变化值，其中△CHE 1= CHE24-CHE0，△CHE 2= CHE48-CHE24；△CHE <0表示胆碱酯酶下降，△CHE >0则示表胆碱酯酶上升。结果显示在第一个24h内2组病人胆碱酯酶活性下降/上升的例数分别为23/26、24/32，二者没有显著差异；同样在第二个24h 2组病人胆碱酯酶活性下降/上升的例数亦没有显著差异（见表2）；而且在2组胆碱酯酶上升的患者中进行胆碱酯酶增加数值的比较，结果亦未见有显著差异（见表3）。提示导泻成功并没有促进患者胆碱酯酶活性的恢复。

2.3 2组患者插管率和抢救成功率对比

本实验结果显示在导泻成功组中需要气管插管机械通气的患者有24例，占48.98%；失败组中则有22例，占44.90%；2组没有显著差异；而且进一步比较2组中需要机械通气的患者的平均机械通气时间，亦未见明显差异。最终导泻成功组有42例生命体征平稳转入普通病房治疗，约占85.71%，失败组为49例，占87.50%，两组没有显著差异；所有患者入住ICU的时间2组分别为2.75±2.11d与3.29±2.13d，也没有显著差异。见表4、表5。

3 讨论

甘露醇及硫酸镁肠道不易吸收，可在胃肠腔内形成高渗环境，增加肠腔内容物，直接及间接地促进胃肠蠕动，加速胃肠的排空，可以进一步清除消化道毒物残留、减少毒物吸收，是所有口服药物中毒病人的常规治疗之一。有机磷中毒主要通过抑制胆碱酯酶活性造成乙酰胆碱堆积，使M、N受体过度激活迅速引起一系列临床症状，严重者可死于胆碱能危象。所以对于有机磷中毒患者，尽早、尽快、足量地使用抗胆碱药物仍是抢救成功与否的关键。张文武等[1]在分析1400余例经口有机磷中毒患者的资料显示愈早达到阿托品化预后愈好，其中2h内达到阿托品化组死亡率4.69%，2-6h死亡率为10.38%，超过6-12h死亡率14.41%。目前抗胆碱治疗主张在6h内达到阿托品化以改善患者预后，不宜为追求导泻成功而延误抗胆碱治疗。而肠道平滑肌对阿托品比较敏感，在中等剂量时即可出现蠕动减少，大剂量时甚至出现肠麻痹[2]，这必然影响导泻效果。既往阿托品用量很大，强调“宁可过量，不可不足”；有资料[3]显示对102例敌敌畏中毒病人用硫酸镁导泻，所有患者在被观察的24h-36h内均未解大便。目前阿托品的用量已较前大大减少，抗胆碱治疗目标也仅要求M症状消失，不必强求达到阿托品化。本试验亦采用“口干、无汗、肺部啰音、瞳孔、心率”5项指标指导抗胆碱治疗，阿托品用量不高，但导泻成功率依旧较低，仍有超过一半的病人在24h内未解大便。刘文彩等[5]亦报道甘露醇及硫酸镁对于有机磷中毒患者导泻第一次大便时间均数都大于40h。可见抗胆碱治疗对于导泻影响很大，即使阿托品用量已较前明显减少的情况下，大部分病人导泻依然难以成功。

其次，对于24h内成功解出大便的患者究竟能排出多少毒物还有待商榷。有机磷经消化道吸收迅速、完全，体内代谢亦快，口服毒物5-10min后即可出现中毒症状，5-10h内血药浓度即达到高峰[5]，24h内已通过肾脏由尿排泄，48h完全排出体外[6]；即使是导泻成功的患者其口服的有机磷农药绝大部分也已经吸收入血。同时胃排空时间为4-6h，食糜由幽门部到达回盲瓣大概需要3-5h，大肠作为粪便的暂时贮器，食物残渣停留时间更是长达10h以上[7]，这在接受抗胆碱治疗的患者时间还要延长；正常进食的患者其大肠内充斥着以往进食形成的粪便，解出的粪便亦多是大肠腔内原有的内容物，很难含有有机磷农药。由于本院实验室能力有限，不能直接检测粪便、血液内的有机磷毒物，但已有报道称导泻对血药浓度没有影响，亦不影响病程，反而降低活性炭的吸附能力[8]。希望有条件的同仁能够监测导泻成功者大便及血液中的有机磷含量。全血胆碱酯酶活性临床容易监测，且已被证明在有机磷中毒患者发病早期可以很好地反应患者中毒程度[9]，早期在残留毒物不断吸收的情况下很快被再次结合、很难恢复，所以也可以间接地反应患者残留毒物的吸收情况，并且其数值的动态变化也能反映患者病情的改变；故本实验即采用全血胆碱酯酶作为主要观察指标。结果显示导泻成功组在第一个24h内及第二个24h内全血胆碱酯酶上升或下降的病例数与导泻失败组均无明显差异；即使在胆碱酯酶上升的患者中，导泻成功组亦没有表现出比失败组更高的胆碱酯酶增长值。表明导泻成功并不能促进胆碱酯酶活性的恢复。同样导泻成功也没有减少需要气管插管的病例或缩短机械通气的时间；对最终抢救成功率以及ICU入住时间也没有显著的影响。世界2大中毒研究机构—美国临床中毒学会及欧洲毒理中心和临床中毒学家联合会（AACT-EAPCCT）也在循证研究的基础上提出：单独使用泻剂不作为中毒病人一种肠道清除方法被推荐；没有实验资料证明泻剂对使用或不使用活性炭的中毒患者的作用，即减少药物的生物利用度或提高中毒病人的预后[10]。

积极地复能治疗已被证明能够有效改善有机磷中毒患者的预后[11]，早期足量的使用复能剂也弱化导泻成功可能给患者带来的益处。大剂量的肟类复能剂不仅能复活未老化的胆碱酯酶，还可以通过磷酰化肟的形成降低体内有机磷的浓度、减轻有机磷对机体组织脏器的细胞毒性；同时提供在有机磷肝脏代谢以外的另一条代谢途径，加速有机磷农药的体内代谢[12]。经导泻排出的少量有机磷毒物即使在导泻失败组被吸收入体，在未能超出大剂量复能剂“代偿”的情况下对预后影响甚微。本实验氯解磷定用量较大，第一个24h总量为12g，第二个24h减为7g左右；也就是WHO推荐的急性有机磷农药中毒复能剂使用剂量的上限。结果亦显示导泻并没有给患者带来明显的收益。

综上所述，在有机磷中毒抢救中，甘露醇联合硫酸镁导泻成功率低下且对治疗意义有限，临床需要探讨其他的清除肠道有机磷的方法。

参考文献

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