12例急性肺栓塞临床诊治分析

潘红卫��

【摘要】 目的 分析急性肺栓塞的临床特点及其诊疗方法。方法 选择2009年1月至2012年12月于我院住院确诊的12例急性肺栓塞患者的临床资料，分析患者的临床表现及治疗方法。结果 肺栓塞临床表现多样，症状体征缺乏特异性，提高对肺栓塞的认识。结论 及时明确诊断并采取溶栓、抗凝治疗，减少误诊、漏诊，能提高患者存活率，促进康复。

【关键词】 急性；肺栓塞；诊断溶栓抗凝治疗

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.221 文章编号：1004-7484（2013）-06-3046-02

1 临床资料

1.1 一般资料 我院12例患者入院后明确诊断急性肺栓塞。根据临床表现，螺旋CT，放射性核素肺灌注/通气显像，双下肢静脉核素造影，心电图，超生心动图和血气分析证实。其中男8例，女4例，年龄36-84岁，死亡1例。临床表现包括：呼吸困难8例，烦躁不安5例，心悸4例，咳嗽咯血3例，发热3例，胸痛2例，晕厥1例，患肢肿痛5例，发绀7例，心动过速8例，呼吸频率加快8例，肺部湿罗音5例，血压下降4例，肺动脉第二心音亢进3例，胸膜摩擦音1例辅助检查。

血气分析现为低氧血症、低二氧化碳血症和呼吸性碱中毒。动脉血氧分压（PaO2）<80mmHg10例，动脉二氧化碳分压（PaCO2）<35mmHg8例，PH>7.45者5例。超声心动图：心彩超显示肺动脉高压5例，右室扩大4例，三尖瓣返流3例，下肢静脉血栓形成6例。实验室检查：WBC升高3例，血浆D-二聚体5例检查均>500ug/L。心电图：发病时出现S1QⅢTⅢ者5例（41%），出现V1-V5（胸导）T波改变和ST段异常者5例（41%），右束支传导阻滞2例（17%）肺性P波1例（9%）电轴右偏1例（9%），出现窦性心动过速2例（17%），窦性心动过缓2例（17%）窦性心律不齐1例（9%），室上性心动过速1例（9%）。X线检查发现右下肺动脉干扩张4例（33%）肺动脉段膨隆2例（17%），肺血管纹理稀疏1例（9%），肺不张3例（25%）。螺旋CT检查12例，其中8例（67%）显示肺动脉内充盈缺损及血栓形成。肺动脉造影3例，均显示肺动脉或分支血栓征象，1例行MIR，提示肺动脉内充盈缺损。5例行放射性核素肺通气/灌注扫描，4例显示不同程度的肺通气/灌注异常。

1.2 治疗方法 绝对卧床，吸氧，在常规监护、对症支持治疗基础上行溶栓、抗凝治疗。5例因休克、低血压或右心功能不全表现，行溶栓治疗，6例无溶栓和抗凝禁忌症者接受尿激酶溶栓加抗凝治疗，给予尿激酶20000IU/Kg静脉滴注，或重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）100mg，进行2h的持续静脉注射，同时进行低分子肝素的皮下注射，注射周期为每12h一次。注射3天后，患者需服用华法林，持续3天，且之后只服用华法林抗凝，同时严格按照国际标准化比率—INR或凝血酶原时间（PT）对发华林使用量进行调节，持续3个月抗凝后续治疗，INR控制在2.0-3.0。1例因起病急骤，病情进展快，未及溶栓治疗即死亡。

2 治疗结果

12例患者中，6例行尿激酶溶栓加抗凝治疗，临床症状全部好转，5例溶栓患者中，3例痊愈，2例病情急骤，出现呼吸困难、休克，溶栓治疗失败，1例未行溶栓即死亡。

3 讨 论

肺栓塞为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。其发病急，症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，病死率高。肺栓中出现最多的就是肺血栓栓塞，占肺栓塞病症总量的大多数，平时所谓的肺栓塞实际上就是肺血栓栓塞症，该疾病的成因主要是因为深静脉形成了血栓，即DVT。这里提到的深静脉血栓（DVP）和肺血栓栓塞症（PTE）严格说来是同一种病患出现在患者身体不同位置、病发到不同阶段的综合症状，将DVP和PTE结合起来便是VTE，即静脉血栓栓塞症。本组患者中，将6例患者进行双下肢静脉核素造影检查，DVT概率为100%，根据数据可知，血液淤滞、静脉血管坏损、血液高凝等都能触发DVT，对于患者的治疗而言，将下肢静脉血栓检测放在首要位置是病例判断和后续治疗的关键。同时，患者的心肺病症、骨折骨裂、创伤感染、手术感染等因素都可能引发肺栓塞；而口服避孕药能使抗凝血酶Ⅲ的水平降低，改变血小板和血浆脂蛋白，最终也会引发血栓。

本组患者中，伴有呼吸困难、胸痛胸闷、咯血症状的患者只占总病例的约9%。所以若患者在临床上没有出现呼吸困難、晕厥、咯血、胸闷胸痛等症状且不符合任何疾病解释时，应考虑到肺栓塞的可能；若老年患者在长期卧床或者术后制动之后出现双下肢非对称性水肿伴随呼吸困难且与原发疾病不符，也应考虑肺栓塞并进行及时治疗。

辅助检查中，其中8例患者心电图异常，非特异性ST-T改变5例，心电轴右偏1例，S1QⅢTⅢ者5例（41%）等较常见，但无特异性，且随病情呈动态变化趋势，D-二聚体含量大于500ug/L者5例，特异性较差而敏感度稍高，经血气分析后，血氧分压下降，但针对那些未患心肺疾病的患者，可正常医治。肺动脉造影能够准确诊断患者时候患有肺栓塞，但其属于创伤性检查，并不能广泛使用。而放射性核素肺通气或灌注扫描结合下肢深静脉造影能够以无创伤方式对患者进行全面检查，只要发现2个以上的肺段灌注缺损，同时肺通气和胸片显像的缺损区或无异常区比通气和胸片的异常区大，那么90%的情况下都能诊断出肺栓塞，该方案简单易操作、价格低廉，并且能够更加准确显示肺段的疾病细节，能够广泛应用与现代医院中。螺旋CT的优势在于能够将肺段及以上血管产生血栓的地点、血栓特征和其与管壁的相互作用通过核磁共振成像显示出来，且敏感性较强，还能区分新血栓和就血栓，能够取代肺动脉造影，作为最新、最有效的检测手段。

对于血流动力学稳定的急性肺栓塞患者应采用溶栓加抗凝治疗比单纯抗凝治疗疗效好，溶栓药物主要有尿激酶、rt-PA，尿激酶20000IU/Kg，或rt-PA50-100mg，2h静脉滴注，有效率75%，急性肺栓塞治疗越早越好，有报道可将溶栓时间窗延长至2周左右，超过2周的溶栓有效率下降。治疗过程要动态观察凝血功能，观察临床症状是否改善，警惕新的血栓发生。

参考文献

[1] 方纬，等.通气/灌注显像与电子束CT诊断肺栓塞的对比研究[J].中华核医学杂志，2000，（20）：93.