浅谈慢性病社区综合防治的体会

王琪　孙新惠

【摘要】 目的 探讨慢性病社区综合防治的措施和效果。方法 本文对本社区在管理慢性病患者方面进行总结，搭建工作平台，健全管理组织，成立了“慢病社区综合防治管理领导小组”，建立了一支训练有素的专业管理队伍，对患者进行筛查表问卷调查并做体格检查。结果 在社区内随即拦截社区30位居民中，有90%的人（27/30）知道该项目，不知道的3人中2人不知道项目具体名称，但知道项目内容；有96.67%的人（29/30）能说出项目的核心内容；100%的人（30/30）赞成项目在社区内开展；有96.67%的人（29/30）参加了本项目，没有参加项目的1人是因为不知道有该项目。参加项目满意度较高，得到广大居民认可。结论 加强了高血压、糖尿病患者的随访，普及了慢性病防治知识。有效的慢病干预，有利于提高慢性病的管理率、随访率和发现率。

【关键词】 慢性病；社区；综合防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.186 文章编号：1004-7484（2013）-06-3020-02

目前，慢性病成为危害我国居民健康的主要疾病，严重危害了患者的身心健康和家庭幸福，甚至影响到社会的发展。不良的生活方式、饮食习惯，生活中的压力过大等是慢性病产生的重要原因。社区医疗服务是治疗患者的最基层，也是慢性病患者经常救治的场所，为探讨慢性病社区综合防治的措施和效果，本文现将我中心开展的慢病防治工作体会介绍如下。

1 社区治疗慢性病的措施

1.1 搭建工作平台，健全管理组织 我们成立了“慢病社区综合防治管理领导小组”，建立了一支训练有素的专业管理队伍。在项目宣传和社会动员后，我中心抽调出10名医务人员，2人一组，共5组，对社区的10栋楼居民入户调查，进行筛查表问卷调查并做体格检查（测量血压、心率、身高、体重、腰围），计算BMI，属于高危人群和慢性病患者的进行管理。属于高危人群和慢性病患者的居民随后在社区卫生服务中心免费测量血脂、血糖。

对中心项目工作人员进行慢病社区综合防治业务培训。通过对7位中心项目工作人员的项目核心知识测试和案例分析，大多数核心知识掌握较好，只是有的医务人员有关“收集多久的膳食和身体活动信息”概念不清。

1.2 项目进展情况 项目宣传和动员覆盖清泉社区1500余户、4000余人。在社区内随即拦截社区30位居民中，有90%的人（27/30）知道该项目，不知道的3人中2人不知道项目具体名称，但知道项目内容；有96.67%的人（29/30）能说出项目的核心内容；100%的人（30/30）赞成项目在社区内开展；有96.67%的人（29/30）参加了本项目，没有参加项目的1人是因为不知道有该项目。参加项目满意度较高，得到广大居民认可。这说明慢性病社区综合防治工作是关系到广大居民身体健康的重要民心工程。

2 关于慢病干预

如何进行慢病干预，达到健康促进的目的，是难点问题所在。健康教育形式多样；我们寻找各种渠道，旨在提高慢性病健康教育覆盖率。在社区慢性病健康教育中我们应综合运用各种手段；但针对年龄、文化层次及疾病的不同阶段，又应采取与之相适应的重点突出的方式，使健康教育达到最佳效果。

2.1 以患者俱乐部为突破口，不断完善慢病工作 俱乐部逐渐成为一个集医疗咨询、慢病防治、健康宣教、健身娱乐于一体的受社区群众欢迎的健康活动场所。经常组织学习，进行健康干预。并针对每个人实际病情及时给予相应建议指导意见，发放健康处方等。为照顾部分行动不便的患者，我们还主动上门测量血压。

2.2 每月举办健康教育大课堂活动 制定计划，举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，开展“健康教育大课堂”活动；通过对高血压、糖尿病患者的教育，提高了高血压、糖尿病防治知识的知晓率和控制率。加强了高血压、糖尿病患者的随访，普及了慢性病防治知识。

2.3 通过入户建档开展慢病健康教育 入户建档时发放慢病知识宣传折页等，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保護伞。

2.4 发放健康教育处方 2008年——2009年共发放家庭健康档案的宣传资料2万余份；建立居民健康内容包括测体重、血压、血糖等。

2.5 责任医师对慢病动态管理，定期开展随访工作 每年对社区居民、高危人员、特困人员进行两年一次的健康体检，常年坚持儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容。本组资料对慢病病人进行随访7658人次。

本组资料结果显示：在社区内随即拦截社区30位居民中，有90%的人（27/30）知道该项目，不知道的3人中2人不知道项目具体名称，但知道项目内容；有96.67%的人（29/30）能说出项目的核心内容；100%的人（30/30）赞成项目在社区内开展；有96.67%的人（29/30）参加了本项目，没有参加项目的1人是因为不知道有该项目。参加项目满意度较高，得到广大居民认可。由此可见，加强了高血压、糖尿病患者的随访，普及了慢性病防治知识。有效的慢病干预，有利于提高慢性病的管理率、随访率和发现率。

参考文献

[1] 邵瑞太.《慢性病防治和社区卫生》，2011，03：56-57.

[2] 孙宁玲，韩建德，赵华，等.A型行为对原发性高血压患者血浆儿茶酚胺的影响.中国心理卫生杂志，1995，9（1）：4-5.

[3] 刘海波.《慢性病健康促进诊疗管理》，2007.06.07.

[4] 王燕玲，钮文异，曹光明，张震涛，肖颖.社区高脂血症人群防治同伴教育的过程评价[J].中国慢性病预防与控制，2003年03期.

[5] 杨林义，王大宽，马杭州，窦连成.安钢社区慢性病综合防治五年的经验与效果.中国慢性病预防与控制，2012，11（2）：75-76.

[6] 范书英，柯元南.新版中国高血压指南要点介绍与高血压的联合治疗.中国全科医学杂志，2007，6：441.

[7] 叶任高.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：252.