中西医结合配合光子照射治疗黄褐斑的疗效观察

夏琼平　黄绮梨　王婷婷　梁杰宝　肖薇　邓颖珊　张粤君　惠品香

[摘要]目的：探索中西医结合配合光子照射治疗黄褐斑的新方法。方法：口服低剂量的氨甲环酸片和中药，并配合光子照射对639例黄褐斑患者进行综合治疗，观察治疗后的临床疗效。结果：随访639例患者18个月。18个月后基本治愈者195例，占30.52%；明显消退者306例，占47.89%；好转者129例，占20.19%；无效者9例，占1.4%。除19例（2.97%）患者出现月经量减少，33例（5.16%）患者出现轻度胃肠道反应以外，均未见其他明显的不良反应。结论：中西医结合配合光子照射治疗黄褐斑安全、有效，可临床推广应用。

[关键词]中药；氨甲环酸；光子照射；黄褐斑

[中图分类号]R758.4⁺2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）06-0679-04

黄褐斑是一常见的获得性、对称性斑片状色素沉着病，大多累及面、颈部等曝光部位。属于后天性面部慢性难治性色素沉着性疾病，表现为面部两侧对称性的棕褐色色素沉着，并随季节的变化或女性的生理周期而变化。其形成原因主要因女性内分泌失调，精神压力大，各种疾病如肝肾功能不全，妇科病、糖尿病等以及体内缺少维生素及外用化学药物刺激引起，因影响美容，患者求治心切。2008年5月～2012年5月，笔者科室采用中西医结合配合光子照射治疗639例黄褐斑患者，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组患者共639例，其中女性616例，男性23例，年龄19～63岁，平均36.5岁。根据临床分型，蝶形型258例（占40.38%），面上部型216例（占33.80%），面下部型123例（占19.25%），泛发型42例（占6.57%）。

1.2 适应证及禁忌证：适应证：①成年后出现的面部色斑；②淡褐色至深褐色斑片，呈弥漫而不规则形态，常对称性分布；③面部皮肤无炎症、过敏、鳞屑及明显不适症状；④色斑面积及颜色会随季节或生理周期而变化。禁忌证：①孕妇及哺乳期妇女；②有凝血倾向者：③曾有血栓形成、心绞痛、心肌梗死、脑缺血病史者；④面部皮肤有炎症、过敏、鳞屑及明显不适症状者；⑤有心理障碍者以及期望值过高、不配合治疗者等。

2 治疗方法

治疗前拍摄患者面部的正、侧、斜位照片存档，测量色斑面积、评估颜色深浅程度、化验肝、肾功能并记录存档。

2.1 中药治疗：按中医临床分型，从五脏辨证论治，分四型治疗：①气滞血瘀型：多由慢性肝病等引起，面色萎黄，色斑呈灰褐发青，月经量少，兼有肝区胀痛不适，舌质暗或有瘀斑，脉弦细。治宜疏肝理气、活血化斑。选用中药消斑汤配方颗粒剂：炙黄芪1包、防党1包、当归1包、赤芍1包、炒白芍1包、茯苓1包、川芎1包、生地1包、桃仁1包、红花1包、甘草1包，每天1剂，分2次，温开水冲服；②肝肾阴虚型：色斑呈深褐色，边界截然，状如蝴蝶，面色多晦暗无华，兼有头昏耳鸣，腰膝酸软，夜尿多，月经量少，舌淡苔少，脉细弱；治宜滋补肝肾、养颜去斑。选用中药菟丝祛斑汤配方颗粒剂：菟丝子1包、女贞子1包、旱莲草1包、生地1包、熟地1包、何首乌1包、白芍1包、当归1包、阿胶1包、枸杞1包，每天1剂，分2次，温开水冲服；③肝郁内热型：多见于女性，色斑深褐，兼有情志异常，胸胁胀满，面部烘热，月经不调，口干苦，舌红苔薄黄，脉弦细；治宜疏肝清热、活血化瘀。选用中药柴苓活血汤配方颗粒剂：柴胡1包、黄芩1包、桅子1包、当归1包、莪术1包、陈皮1包、薄菏1包、赤芍1包、红花1包、甘草1包。每天1剂，分2次，温开水冲服；④脾虚湿热型：面色暗淡，色斑呈黄褐色，状如尘污，兼有胃纳不香，脘腹闷胀，大便干结，小便黄赤，痛经，月经有血块，苔黄腻，脉滑数。每天1剂，分2次，温开水冲服。治宜理气健脾，活血化瘀。选用中药血府逐瘀汤配方颗粒剂：当归1包、赤芍1包、生地1包、川芎1包、桃仁1包、红花1包、川牛膝1包、柴胡1包、枳实1包、桔梗1包、甘草1包。每天1剂，分2次，温开水冲服。以上各方剂，每3个月为1个疗程，月经期停用。

2.2 西药治疗：口服氨甲环酸片（日本制造，商品名为“妥塞敏”），剂量为250mg/次，每日2次。每3个月为1个疗程。为避免影响疗效评价，嘱患者在治疗期间停用其他治疗手段。每月复诊1次，观察并拍摄面部色斑的变化，酌情调整治疗方案。

2.3 光子照射治疗：使用以色列飞顿激光光子工作站（Lovely II），采用波长为570nm的光子治疗手具，低能量照射面部色斑区域，治疗参数：波长570nm、脉宽10～12ms、能量10～12J/cm²，每月照射1次，每6次为1个疗程。

因本研究采用联合治疗的方法，口服中药及西药每3个月为1个疗程，光子照射治疗每6个月为1个疗程；每6个月复查一次肝肾功能。若肝肾功能异常，则停药对症治疗直至痊愈，方能进行下一个疗程的治疗，此期间光子照射治疗正常进行。若肝肾功能正常，则继续进行下一个疗程的治疗，一般治疗2～3个疗程即可痊愈。

3 疗效判定和结果

3.1 疗效评价及标准：治疗开始后每月复诊1次，观察、询问治疗后的效果和反应。根据观察及照片对比，再结合患者的主诉，对色斑面积和颜色进行疗效评估。基本治愈：肉眼视色斑面积消退>90%，色斑基本消失；明显消退：肉眼视色斑面积消退>60%，颜色明显变淡；好转：肉眼视色斑面积消退>30%，颜色变淡；无效：肉眼视色斑面积消退<30%，颜色变化不明显。

3.2 治疗效果：639例患者治疗后随访6～18个月，86.3%的患者出现了不同程度的色斑减退，68.60%的患者在治疗2周后发现色斑减轻，服药6、9、12、18个月的效果见表1。其中33例（5.16%）患者在治疗期间出现轻度的胃肠道反应，19例（2.97%）患者出现月经量减少。典型病例照片见图1～2。

3.3 随访观察：本组病例经18个月随访观察，综合治疗的总有效率为98.6%。定期复查肝肾功能均未见异常，除了极少数患者在治疗期问出现轻度的胃肠道反应及月经量减少外，其余患者均未见其他明显不良反应。9例无效者多为未坚持综合治疗所导致。经过3个疗程治疗，停药后暂未见病情反复，更长期的疗效有待进一步临床观察。

4 讨论

黄褐斑的病因比较复杂，既有生理反应引起的，也有非生理性原因产生的。黄褐斑已非单纯的皮肤色素增加的疾病，多种致病因素叠加是黄褐斑发生发展的基本特征。影响黄褐斑形成的因素有生理因素、内分泌失调、日光暴晒、微生态失衡、自由基的损害、与精神情绪、神经功能紊乱有关，与血液流变学的改变有关、化妆品因素、遗传因素等，这可能与卵巢、垂体、甲状腺等内分泌因素有关。治疗中注意事项：①早诊断、早治疗：治疗要专业化、系统化，不能盲目治疗。应去正规医疗机构就诊，明确诊断，积极治疗原发疾病；②分斑分治：根据皮肤不同的肤质（分为敏感性、干性、油性、中性皮肤），采取不同的治疗措施；③循序渐进：不能急功近利，只顾近期“效果”，不顾“色素沉着”后果；④增强营养，多饮水。多吃新鲜蔬菜、水果，少食辛辣等刺激性食物；⑤防晒，慎用各种化妆品；⑥多做有氧运动，促进身体新陈代谢；⑦保持乐观的心态，要有战胜黄褐斑的信心，保障充足的睡眠；⑧慎用口服避孕药、镇静催眠药及激素类外用药：⑨应详细询问病史，个人情况（如家庭、事业等方面），生活规律及个人饮食习惯，既往的治疗情况等，针对患者的个体情况作出具体的分析，并提供可靠的治疗方案；⑩针对病因综合治疗。

中医认为黄褐斑的发病机制为气机不畅、气血瘀滞，颜面失于濡养。在脏腑之中，本病与肝、脾、肾三脏关系密切。脏腑失调，污浊之气上蒸于面，瘀滞而成斑。现代医学研究发现黄褐斑患者存在血流动力学的异常，与中医所说血瘀相符合，证实黄褐斑的发生与血液粘度增加而致血液瘀滞、微循环障碍有一定的关系。故本病的治疗应从整体观念出发，辨证施治，疏肝理气、活血化瘀、调理冲任。同时可以结合针灸、推拿按摩、穴位注射等多种方法结合治疗，发挥协同作用。

现代科学研究发现氨甲环酸治疗黄褐斑的机制可能与酪氨酸酶有关，因其化学结构为对氨甲基环已烷梭酸，与酪氨酸的化学结构相似，可能产生竞争性抑制，替代酪氨酸与酪氨酸酶结合，使酪氨酸酶失去活性，从而减少酪氨酸代谢终产物黑素蛋白的合成，达到减少黑素细胞产生黑素的目的。卢庆康等报道单独使用氨甲环酸片口服治疗黄褐斑总有效率达80%，且血液流变学、尿常规及肝肾功能均未见异常。本组病例的治疗特点是长期服用低剂量氨甲环酸片：0.5g/天，因剂量低，故其安全性高，副作用小。临床上常见的不良反应有恶心、腹泻，有血栓形成史者禁止服用。在本组病例中，有33例（5.16%）患者出现轻度胃肠道反应，经改为饭后服用，大部分患者症状缓解；另有19例（2.97%）患者出现月经量减少，经期暂停服用即可；而原本月经量过多者，则有效地发挥其止血作用，治疗月经量过多。在本组病例中，常规每半年复查一次肝肾功能，有肝肾功能异常者应立即暂停治疗：根据随访观察，在本组病例连续服用18个月以上的患者中，复查肝肾功能也未发现有明显的异常。并且有连续服用30个月也未见肝肾功能异常的报道。在临床观察中笔者发现：①年龄越轻、病程越短者，治疗效果越好；②黄褐斑皮损越表浅疗效越好，表皮型黄褐斑的疗效明显优于真皮型及混合型，这可能是由于光穿透深度有限及光在皮肤内发生散射所致；③大部分患者在服药3月后才出现效果，一般要连续服药6个月以上才可达到最佳的效果。只有少数患者在服药2周后即现色斑减退，可能与对药物敏感性的个体差异有关；④黄褐斑两侧不对称，色斑呈深褐色，且伴有肾上腺功能减退者疗效较差。

光子照射治疗根据选择性光热分解作用理论，色素团块在受到特定波长的光子照射后，能够选择性地吸收光子能量，在瞬间产生爆破效应，变成色素粉尘，或者随皮屑排出体外，或者随淋巴/血液循环被逐渐运走，从而达到去除黄褐斑的效果。由于黄褐斑的皮损处色素细胞功能活跃，如果光子的能量过强则反而会刺激黄褐斑加重，因为能量过强的光子照射所造成的损伤会启动新的色素生成过程；能量过低，又达不到有效的治疗目的。因此，黄褐斑的治疗参数选择要适中，治疗后病变部位反应要轻，术后结痂少，表皮损伤轻，避免炎症性色素沉着，降低治疗风险，从而最大限度地在减轻损伤的前提下分解色素，确保黄褐斑治疗的有效性和安全性。治疗注意事项：①选择治疗参数要根据患者的肤色、光敏度、防晒习惯、黄褐斑的深浅（表皮/真皮）、工作性质及生活习惯等；②治疗能量应从小到大，逐渐增加，以治疗局部轻微红斑、色斑颜色稍加深为度；⑧治疗前后分别冷敷治疗部位10～30min，且治疗部位涂以40℃的冷凝胶；④治疗后4周内特别注意防晒，严格使用防晒霜（SPF≥30，PA++/+++）。

目前黄褐斑的临床治疗，虽然积累了一定的临床经验，有较为肯定的疗效，但因其致病因素及发病机理相当复杂，且相关的基础研究滞后、缺乏更长期的临床观察。因此，有待进一步完善其基础、临床治疗等方面的研究，加强长期疗效的随访观察，以期将来对黄褐斑的彻底根治有新突破。

综上所述，本研究所采用的综合疗法的优势是：①将目前治疗黄褐斑效果较为明显的三种治疗方法有机地结合起来，优势互补，扬长避短；②根据中医的整体观念，局部治疗和全身治疗同步进行，标本兼治；③将黄褐斑的预防与治疗结合起来。本研究结果显示：中西医结合配合光子照射治疗，与单一治疗方法相比，可明显提高其疗效，且复发率低，无任何毒副作用，是目前治疗黄褐斑的一种较为理想的、安全有效的新方法。