自体颅骨瓣皮下包埋后II期回植58例临床分析

赵岳峰

我科2006年10月～2012年10月间采用皮下埋藏的自体颅骨瓣结合钛网、钛连接片、颅骨锁回植行颅骨修补共58例，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组58例，男39例，女18例；年龄5～55岁，平均30岁；本组病例入院后6例行单纯去骨瓣减压术，52例行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，其中硬膜外血肿5例，硬膜下血肿合并脑内血肿20例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤18例，高血压脑出血9例。

1，2 颅骨缺损部位及大小：额颞顶部30例，颞顶6例，额颞22例，双额8例，双侧大骨瓣10例。骨缺损面积最小6cm×8cm，最大12cm×14cm。

1.3 骨瓣保存：本组病例部分术中清除血肿见脑压仍高，但无急性脑膨出，无广泛大片脑组织坏死，部分清除血肿后脑压不高，但脑波动较差，考虑术后脑水肿，仍去骨瓣减压，硬脑膜不足处用人工硬脑膜修补扩大成型。开颅术后，50例将骨瓣包埋于右下腹皮下，8例包埋于右大腿外侧皮下，（5例孕妇，3例曾行腹部手术，不适宜腹部包埋），以上骨瓣大部分行铣刀开颅，部分线锯开颅。

1.4 临床表现；本组病例均有不同程度的颅骨缺损综合征，表现为头晕、头痛，耳鸣，忧郁，恐惧，有震动感等。其中有创伤性精神症状8例，癫痫发作2例，对侧肢不全瘫3例。修补前患者骨窗平卧时塌陷52例，稍彭隆6例，皮肤切口愈合良好，头颅CT检查部分病例脑室稍扩大，变形。均不影响手术。

1.5 手术治疗：手术时间大部分在80天～3个月，最早为术后50天。最长时间为6月。手术方法：全麻后，首先取出腹部或大腿皮下游离骨瓣，清除表面脂肪组织，放置于生理盐水中备用，沿原手术切口入路，小心分离皮瓣及部分颞肌筋膜，避免损伤人工或假性硬脑膜防止脑脊液漏，一旦破损即严密缝合。充分显露骨窗缘，50例游离骨瓣大小正常，用三枚颅骨锁固定，3例游离骨瓣吸收明显，将游离骨瓣相邻两边与颅骨紧贴，钛连接片固定，缺损部分选择小片钛网修补。5例轻微吸收，用颅骨锁不能完全固定，选择用钛连接片固定，术后均硬膜外放置引流管一根，缝合后加压包扎，整个手术过程顺利，修补骨瓣与缺损的骨窗均能做到平整对接。

1.6 术后处理：术后静脉使用抗生素5～7天。引流管于术后24～48h内拔除。

2 结果

术后2例出现硬膜外血肿，量约30ml，选择从引流管处注入尿激酶溶解引流，两日后完全吸收，1例患者出现排异反应，感染，手术切口不愈合，流脓，积极治疗3周无好转，再次手术清创，取出内植物。其余病例术后切口均一期愈合，颅骨缺损综合征均得以改善，6例术后1周创伤性精神症状得以明显减轻，5例肢体不全瘫经锻炼2个月后生活能自理。所有病例随访6～24个月，平均12个月，未发生癫痫发作，均无感染、积液、骨质吸收和排异反应发生。术后3个月、6个月、12个月分别行颅骨正侧位片检查示自体骨瓣愈合良好。

3 讨论

3.1 1821年，Von Waithet首创自体骨骨瓣修补颅骨缺损。从此开始尝试用自体骨修补颅骨缺损的方法，如用髂骨、肋骨、胸骨、肩胛骨等修补颅骨缺损。也有人用尸体的骨瓣修补颅骨缺损直至后来，人们开始保留自体骨瓣作为修补颅骨缺损的材料。

3.2 颅骨修补的异质材料很多，有钛合金、有机玻璃、硅胶片、仿生颅骨板等异质材料。保留自体颅骨骨瓣作为颅骨缺损修补材料，具有其他异质材料无可比拟的优点：①具有很好的生长潜能和抵抗感染的能力：②放射无异常显影、无菌、无毒、热的不良导体，能抵抗电离和腐蚀；③无抗原性，不会产生，排异反应引起的皮下积液；④患者容易接受，经济实惠，并消除非生物材料造成的患者心理上的负担；⑤生理弧度恢复，能抗张力、抗压、抗击、隔温及防寒等；⑥回放后能与颅骨很好吻合，生长较牢固：⑦取材方便，不需另外购买、塑形、修剪、消毒。可提前手术治疗时间，避免或减轻颅骨缺损综合征，促进局部脑组织的血液动力学的恢复。缺点：①骨瓣包埋时间太长会造成骨质吸收，骨瓣变小变薄，严重限制修补手术时间；②造成包埋部位的不适；③还可能造成包埋部位的感染。

3.3 曾有人，将骨瓣包埋于帽状腱膜下，但会增加骨窗皮瓣的张力，不能完全有效的减压，（因骨瓣本身所占体积约50ml），给患者带来不适，影响外观，形成精神压力。也有学者将骨板包埋于大腿内侧皮下，笔者认为会给患者带来不适，因翘腿时会压迫到骨瓣，引起疼痛。故本组病例大部分选择将游离骨瓣包埋于腹部皮下，特殊病例包埋于大腿外侧皮下。

3.4 对于植入自体颅骨发生吸收的原因，目前尚不清楚，有人认为与高压消毒、颅骨多发骨折、年龄、脑室一腹腔分流手术等相关。尽管临床报道发生率并不高，我们的研究尚未发现自体颅骨吸收，但仍需对大量病例长期随访才能进一步证实。