强脉冲光与他克莫司软膏治疗面部糖皮质激素依赖性皮炎疗效观察

唐小辉　丁媛　关斌　孙志文　康晓静

糖皮质激素（以下简称激素）依赖性皮炎属于长期外用激素后发生的一种副作用，由于患者自身对激素应用范围和不良反应缺乏了解而长期滥用，或医源性长期外用激素后，或部分化妆品、护肤品厂商为追求短期效果，白行添加激素类制剂而未告知客户，在不知情的情况下长期外用激素后，原发皮肤疾病消失，但停用激素后又出现炎性皮损，需反复使用激素以控制症状并逐渐加重的一种皮炎。2010年6月～2012年10月，笔者科室使用强脉冲光联合0.1%他克莫司软膏治疗面部激素依赖性皮炎患者，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 入选标准与排除标准：入选标准：①患者知情并同意；②明确诊断面部激素依赖性皮炎，年龄18～60岁者；③治疗前6个月未用过他克莫司软膏及激光、强脉冲光治疗者。排除标准：①对他克莫司软膏基质及任一组分过敏者：②系统使用过糖皮质激素或四环素类等药物且停药不满1个月者；③外用过非甾体类抗炎药物、激素且停药不满1周者；④治疗部位伴发严重活动性感染灶需单独或联合使用抗生素者；⑤有光过敏病史者，3个月内应用光敏性药物者，半月内日光曝晒者；⑥合并脂溢性皮炎、痤疮等炎症性皮肤病影响临床疗效判定者；⑦哺乳期女性、孕妇、合并冠心病、高血压病者；⑧高期望值者；⑨不能按试验计划很好合作者。剔除标准：①治疗过程中合并外用激素制剂者；②未按要求按时完成治疗疗程者。

1.2 临床资料：共入选52例患者，将入选患者随机分为治疗组和对照组。治疗组采用强脉冲光（武汉奇致激光有限公司）联合0.1%他克莫司软膏[安斯泰来制药（中国）有限公司，商品名：普特彼，规格：10g/支]治疗，对照组单独外用0.1%他克莫司软膏治疗。最后48例完成试验，其中男7例，女39例，年龄21～53岁，平均年龄（32±5.37）岁，病程3～36月，平均病程（4.2±3.2）月。

1.3 治疗方法：治疗组：23例，强脉冲光治疗，每3周（±2天）治疗1次，治疗前清洁皮肤，在治疗区域皮肤表面均匀涂抹冷凝胶。调整治疗参数：根据患者皮肤类型及治疗即刻反应个体化设置治疗参数，采用560nm的治疗头，脉冲数为2，第1脉冲宽度选择2.4～3.2ms，第2脉冲宽度选择4～6ms，延迟20～25ms，能量密度设置为20～30J/cm²，开启冷却系统。治疗前应用选择参数做测试光斑，观察光斑的反应，以治疗区域皮肤略发红，扩张毛细血管瞬间闭合或消失，由粗变细，扩张血管内血液凝固呈紫红色为适宜参数，治疗时治疗头垂直轻触皮肤，在色素沉着区或毛细血管扩张区域均匀移动治疗头进行治疗。治疗后观察即刻反应，色素沉着明显或肤色深者需观察延迟反应，根据治疗区域皮肤反应情况，部分区域治疗光斑可重叠或重复治疗。治疗问期外用0.1%他克莫司软膏（于强脉冲光治疗后3～5天开始）涂抹患处，前4周为2次/天，后5周为1次/天；对照组：25例，仅用0.1%他克莫司软膏外涂患处，疗程及用药频次同治疗组。于治疗后3周（±2天）随访1次，记录症状，对症状进行评分，计算疗效指数。

1.4 疗效判定：根据改进的EASI 4级评分法进行评价。皮损面积初诊时定为4分，每缩小25%下降1分。主观症状：瘙痒、灼热、疼痛、干燥感、紧绷感；客观症状：皮肤潮红、毛细血管扩张、色素沉着、毛发增多。将各主观症状及客观症状分别按0=无（此体征仔细观察后也不能确定），1=轻（此体征确存在，但需仔细观察才能见到），2=中（此体征可立即看到），3=重（此体征非常明显）进行评分，将评分按照以下公式进行计算疗效指数，疗效指数=（治疗前总评分-治疗后总评分）/治疗前总评分×100%。根据计算的疗效指数对疗效进行判定。痊愈：疗效指数≥90%；显效：60%≤疗效指数<90%；有效：20%≤疗效指数<60%；无效：疗效指数<20%。有效率=（痊愈例数+显效例数）/治疗总例数×100%。

1.5 统计学方法：应用统计软件SPSS11.5，对实验数据进行X²检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效：分别对主观症状与客观体征进行评价并评分（见表1～2）。主观症状疗效评价结果：治疗组有效率为82.6%，对照组有效率为84.0%，统计学分析两组患者的主观症状有效率，差异无统计学意义（X²=0.004，P>0.05）。两组患者面部的瘙痒、灼热、疼痛、干燥感、紧绷感症状有不同程度的减轻或完全消失。客观体征疗效评价结果：治疗组有效率为91.3%，对照组有效率为56.0096，将两组客观体征有效率进行统计学分析，差异有统计学意义（X²=7.561，P<0.01），治疗组疗效优于对照组。经强脉冲光治疗后，治疗组患者面部皮肤潮红、毛细血管扩张、色素沉着、毛发增多等体征得到了明显改善，部分完全消失。

2.2 不良反应：治疗组有2例患者出现较明显不良反应，1例患者初次治疗后在治疗区域出现明显红斑水肿，经3～4日冰敷等处理红肿逐渐消退，再次治疗降低15%能量后反应减轻。1例患者治疗区出现较明显色素沉着，但随时间推移可自行消退，嘱其严格防晒，不影响后续治疗；对照组在治疗初期用药部位出现灼热感，刺瘁及皮肤潮红，但均出现于治疗之初2～3天内，未采取任何特殊处理，1周后这些症状均消失，继续治疗过程中未再出现类似不良反应。

3 讨论

因各种强效激素制剂的普遍应用及含激素护肤品的滥用，导致患者长期不恰当地使用皮质类固醇激素制剂或含皮质类固醇激素化妆品，造成外用激素导致面部激素依赖性皮炎的发病率不断上升。激素的长期应用可引起真皮成纤维细胞内胶原纤维、弹力纤维合成减少，真皮乳头退变，经表皮失水率（TEWL）增加，进而导致皮肤代谢紊乱，面部皮肤炎症反复并逐渐加重，从而容易产生对外用激素的依赖。而激素依赖性皮炎经过治疗急性炎症反应消退后，仍存在皮肤潮红、毛细血管扩张、皮肤敏感性高，可因外界刺激出现瘙痒、灼热、疼痛、干燥感、紧绷感、皮肤潮红、毛细血管扩张等症状，部分患者还常伴有色素沉着、毛发增多问题。

激素依赖性皮炎的治疗以撤停激素、消除局部皮损、恢复皮肤屏障功能，最终戒断对激素的依赖为目的。他克莫司软膏是外用免疫抑制剂，其被证实可以抑制T淋巴细胞活化，通过抑制钙调神经磷酸酶的磷酸酶活性，阻止活化T细胞转录因子的去磷酸化和易位，减少炎性因子的产生，还可抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放炎性介质，具有局部免疫抑制和抗炎作用。该药起效快，不良反应较轻，疗效明显。笔者在临床观察中发现，他克莫司软膏外用对于面部激素依赖性皮炎的多种症状的治疗，尤其对于急性期皮损，他克莫司软膏能迅速改善其瘙痒、灼热、疼痛、干燥感、紧绷感等主观症状。研究表明，消除患者对外用激素的依赖是治疗本病的关键，持续应用钙调神经磷酸酶抑制剂4周后患者对激素均失去依赖，为避免反跳，故我们选择疗程共9周，前4周每天2次强化治疗，后5周每天1次巩固治疗。但对于患者已形成的慢性损害，如：毛细血管扩张、皮肤老化、毛发增多则改善作用有限。

强脉冲光是近年来用于皮肤美容及皮肤病治疗领域的一项技术，在治疗皮肤血管性病变、色素沉着、毛发增多、痤疮等方面取了优异的临床效果，以合适剂量照射治疗后，能通过光热解原理及光调作用如下：①皮损区血管内血红蛋白吸收特定波长光能量后，热能传导至血管壁，造成血管内皮细胞肿胀，血管痉挛收缩，组织缺氧，继之发生萎缩、凝结坏死，扩张血管闭塞；②破坏黑素细胞；③激活成纤维细胞，刺激胶原蛋白增生；从而达到去除面部扩张迂曲毛细血管、去除色斑和炎症后色素沉着、脱毛、收缩毛孔、作用于真皮组织，真皮内胶原选择性吸收特定波长的光导致胶原的轻度损伤，通过可控的轻度损伤刺激成纤维细胞转化为纤维细胞，刺激I型胶原分泌，抑制真皮内炎性因子分泌，同时通过刺激角质形成细胞代谢，达到恢复、重建皮肤生理屏障功能的作用。在本研究中，强脉冲光通过其光热解作用显著改善了患者毛细血管扩张、色素沉着、毛发增多等客观体征，通过光调作用改善了患者皮肤潮红、皮肤老化问题，促进了皮肤修复，恢复、重建皮肤生理屏障功能。

综上，他克莫司软膏与强脉冲光两者可起到互补、协同、增效的作用。目前尚未见他克莫司软膏具有光敏性的报道，这一联合治疗方法安全、有效。面部激素依赖性皮炎的治疗及其皮肤屏障功能的恢复是一个持久而缓慢的过程，而取得患者的理解与配合也是治疗成功的关键。