Q开关Nd：YAG激光两种治疗参数治疗颧部褐青色痣的疗效比较

张涛　黎冻　周翔　王琪海　莫海雁　肖翔辕

[摘要]目的：用Q开关Nd：YAG激光的两种不同治疗参数治疗颧部褐青色痣，比较两种治疗参数的疗效及安全性差异。方法：颧部褐青色痣患者52例，采用Q开关Nd：YAG激光的低能量大光斑参数（A组）治疗22例，常规高能量参数（B组）治疗30例，治疗后以色素斑片的面积大小、色度变化评价疗效。统计患者的疼痛度、停工期及并发症发生情况。结果：B组治疗后色素斑面积减少及色度减少较A组明显，疗程缩短，但停工期更长，且并发症比A组增多，两者差异具有统计学意义。结论：两种不同治疗参数均可用于治疗褐青色痣，用常规高能量参数治疗效果更为显著，但患者治疗时疼痛明显，术后停工期长，且有局部色素沉着；而低能量大光斑参数疼痛轻微，停工期较短，疗效相对稍差。

[关键词]褐青色痣；Q开关Nd：YAG；激光

[中图分类号]R758.5⁺1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）06-0648-03

褐青色痣（Nevus Fuscoceruleus Zygomaticus，NFZ）又称为获得性太田痣样斑（Acquiredbilateral nevus of Ota-like macules），是临床上常见的一种后天的特殊类型的色素性疾病，最早在1984年由Hori等报道，故又称为Hori氏痣。主要表现为颧部、颞部、鼻根部、眼睑部、前额部发生的两侧对称性的灰褐色色斑，组织学主要表现为真皮浅层弥漫性黑素增多，故又称为后天性真皮黑素细胞增多症（Acquired dermal melanocytosis）。发病高峰年龄见于26～30岁的青年女性，它不同程度地影响育龄期女性容貌美。2010年10月～2012年11月，笔者科室采用Q开关Nd：YAG激光的两种不同治疗参数治疗颧部褐青色痣患者，并比较两种治疗参数的临床疗效及安全性差异，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：颧部褐青色痣患者共52例，均为女性，年龄为23～52岁，平均为36.4岁。Fitzpatrick皮肤分型为III～IV。将患者随机分为两组：A组：22例，采用低能量大光斑技术治疗（波长1064nm，光斑8mm，能量400～500mJ，脉冲频率8～10Hz）；B组：30例，采用常规高能量治疗参数（波长1064nm，光斑2～3mm，能量800～1200mJ，脉冲频率4～5Hz）。

1.2 排除标准：①妊娠期妇女；②糖尿病等代谢性疾病患者；⑧具有瘢痕体质的患者；④疑有或确诊为皮肤癌者及有严重肝肾功能损害等疾病的患者；⑤近期服用光敏性药物或食物或接受阳光暴晒者；⑤服用或者外用维A酸药物者；⑥治疗部位有活动性皮肤病变者；⑦近期（即6个月内）有以下面部美容治疗（皮肤磨削、化学剥脱、激光手术灯）。

1.3 仪器及参数：采用Q开关Nd：YAG激光（吉林科英激光公司），波长1064nm，脉宽6～12ns。A组：波长1064nm，光斑8mm，能量400～500mJ，脉冲频率8～10Hz；B组：波长1064nm，光斑2～3mm，能量800～1400mJ，脉冲频率4～5Hz。

2 治疗方法

2.1 治疗前准备：治疗前在相同环境和灯光条件下拍照并存档。每次治疗前用清水清洁皮肤，治疗区涂复方利多卡因乳膏并外敷食品保鲜膜45～60min，待麻醉生效后，拭去乳膏，洗必泰消毒治疗区域皮肤。治疗前医生与患者均需戴保护性目镜，以免伤害眼睛。

2.2 治疗过程：A组：采用低能量大光斑参数，光斑重叠约30%，以治疗时皮损处无明显变化，稍后皮损周围皮肤有轻微发红为宜；B组：采用常规高能量参数，光斑重叠约10%，以治疗后见皮损处表皮稍微发白，稍后有少量点状渗血为宜。治疗后均冷敷15～30min，外涂金霉素软膏。

2.3 疗效评定

2.3.1 疗效判定标准：由两名医生根据术前、术后照片对比来判定色素消退百分率。痊愈：皮损完全消退或面积消退90%以上，下降指数≥0.8；显效：皮损面积大部分消退60%～90%，颜色明显变淡，下降指数≥0.5：有效：皮损面积消退30%～60%，颜色变淡，下降指数≥0.3；无效：皮损面积消退<30%或颜色无明显变化，下降指数<0.3。总有效率以痊愈加显效计。总积分=面积评分+颜色评分，下降指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分。

2.3.2 安全性及患者的满意度：包括疼痛度，患者治疗时感觉疼痛度以视觉模拟评分法（Aisualanalogue scales，VAS）定量测量，停工期（从患者治疗开始到患者治疗部位外观恢复接近正常，不影响工作学习为止）及并发症（主要包括持久性红斑、水肿、色素沉着、术后感染等）。

2.4 统计学方法：采用SPSS13.0软件进行统计学处理，A组与B组疗效比较采用wiicoxon秩和检验。两组治疗间隔时间、治疗次数及疗程进行比较，A组与B组疼痛度和停工期采用t检验。

3 结果

3.1 治疗结果：A组：22例患者，痊愈3例（13.6%），显效9例（40.9%），有效5例（22.7%），无效5例（22.7%），总有效率54.5%；B组：30例患者，痊愈13例（43.3%），显效10例（33.3%），有效6例（20.0%），无效1例（3.3%），总有效率76.6%。A、B两组疗效差别有统计学意义，B组疗效较A组好（P<0.05），见表1。两组典型病例照片见图1～2。

3.2 不良反应：A组平均疼痛度为（1.75±0.76）分，B组平均疼痛度为（5.77±1.19）分，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）；A组平均停工期（0.86±0.74）天，B组平均停工期（6.37±1.03）天。A组平均治疗次数为（8.68±2.53）次，疗程为391.7天，B组平均治疗次数为（4.77±1.38）次，平均疗程为421.3天，见表2。A组1例术后有持久性红斑，其余患者无并发症；B组有7例患者术后出现不同程度的色素沉着，3例出现持久性红斑，1例出现水肿，无术后感染病例。

4 讨论

颧部褐青色痣是中青年女性常见的色素增加性皮肤病，病因未明。有研究认为，本病与乳腺增生及肿瘤、卵巢和睾丸功能紊乱、怀孕、精神因素和遗传等有关。此外，日晒、化妆品刺激、外伤及药物等也都可能成为本病的诱因。国内外多位学者通过组织学方法探讨颧部褐青色痣和黄褐斑及太田痣的区别，认为颧部褐青色痣为一种独立的疾病。在临床上，颧部褐青色痣与黄褐斑、太田痣相鉴别的同时，我们发现部分颧部褐青色痣患者病变部位常合并有黄褐斑，如果用常规高能量治疗则术后色素沉着发生率较高，且红斑期亦较长。国内有学者用大光斑低能量Q开关Nd：YAG激光治疗黄褐斑疗效肯定，且副作用小。

Q开关激光治疗后皮肤色素损害的机理是：利用生物组织中对光的吸收特性选择不同的波长治疗相应的疾病。在Q开关激光高能量作用下，激光快速穿透表皮到达真皮的色素颗粒，色素颗粒在瞬间吸收了激光高能量后迅速膨胀、破裂，形成更小的碎片，且不损伤周围组织，而细胞框架可被完整地保留下来。在其后的炎症反应过程中，颗粒碎屑被巨噬细胞吞噬，并被排出体外，从而达到治疗目的。而被清除了色素颗粒的细胞，可在较完整的细胞框架的基础上，很快得到修复，色素细胞周围组织并未受损伤，仍可存活。

治疗时应根据患者年龄、肤色类型、病变部位及特点选择合适的光斑和能量密度，治疗能量过大，易出现色素沉着，能量太小色素消退不明显，增加治疗次数。在用大光斑低能量治疗褐青色痣合并黄褐斑患者的时候，我们发现随着治疗次数的增加，黄褐斑皮损处颜色明显变淡的同时褐青色痣亦颜色变淡，皮损面积变小，这证实了大光斑低能量参数亦可以治疗褐青色痣。Kim等认为低能量大光斑治疗方法可只针对黑素颗粒进行选择性光爆破，从而尽量避免或减少对树突状细胞的激活，这种理论即称为“亚细胞选择性光热解作用”。多次激光治疗仅黑色颗粒被多次光爆破，从而使黑素颗粒更微小化，更有利于被吞噬排出。这种“亚细胞选择性光热解作用”可以最大程度地减少激光对正常皮肤组织和基膜的损害，避免炎症后色素沉着的发生。相对于传统的常规高能量治疗，低能量大光斑技术治疗褐青色痣的优势在于疼痛度低、停工期短，治疗后仅有皮肤稍红，有紧绷和干燥感。目前未见明显色素沉着患者，但治疗次数较多，且疗效稍逊。对于褐青色痣合并黄褐斑患者，先低能量大光斑治疗后，待黄褐斑控制后再常规高能量参数治疗是否可以减少术后色素沉着的发生尚有待进一步临床验证。