面横裂修复方法与修复效果的关系分析

冼淡　陈巨峰　王磊　莫础嘉　李金　李捷　劳均平　李嘉朋

[摘要]目的：通过对不同手术方法修复面横裂病例的术后分析，希望找到一个面横裂修复的较为理想方法。方法：收集本科2010～2012年的17例面横裂患儿资料，年龄3个月～1岁，全麻下采用粘膜直线法，肌层功能修复，皮肤对偶三角交叉皮瓣修复7例；粘膜及皮肤均用对偶三角交叉皮瓣修复5例；粘膜及皮肤均为直线法修复5例。结果：所有病例伤口愈合良好，无口角裂开。术后随访6个月以上，患儿两侧口角位置基本对称，形态良好，瘢痕收缩不明显，粘膜及皮肤均为直线法修复5例中有2例皮肤可见轻微线状凹陷。粘膜及皮肤均用对偶三角交叉皮瓣修复5例，其中3例术后1周左右口内粘膜创口部分充血糜烂。结论：面横裂采用粘膜及皮肤均用对偶三角交叉皮瓣修复方法稍为复杂；粘膜及皮肤均为直线法修复，皮肤可能会出现线状凹陷；粘膜直线法、肌层功能修复、皮肤对偶三角交叉皮瓣修复效果良好，简单实用。

[关键词]面横裂；直线法；对偶三角交叉皮瓣法；修复重建

[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）06-0635-03

先天性面横裂是一种颅颌面畸形，临床上较为多见，通常为第一、二鳃弓发生而来，可有其他结构异常伴随的畸形，面横裂全国发生率为0.2～0.3/万，男性和女性发生率均为0.20/万，其中53.6%伴有耳部异常。先天性面横裂的治疗方法是手术修复，通过手术恢复患儿的正常面部形态及功能。先天性面横裂手术方法众多，查阅相关文献，主要有采用直线法或对偶三角交叉皮瓣修复等方法，对偶三角交叉皮瓣又称“Z”成形术。现就我科收治的2010年1月～2012年12月的17例患者，分别采用粘膜直线法、肌层及皮肤对偶三角瓣修复，粘膜及皮肤均用对偶三角交叉皮瓣修复，粘膜及皮肤均为直线法修复，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：收集2010年1月～2012年12月在我院口腔颌面外科病房进行先天性面横裂修复治疗的患儿17例（男10例，女7例），年龄3～12个月；其中左侧9例，右侧6例，双侧2例。17例患儿中有15例伴有程度较轻的面部软组织畸形，颌骨畸形不明显，6例伴有附耳，2例伴有多指。裂隙长度在1.5cm以内。

1.2 手术方法：采用随机分组的方法使用3种不同的手术方法。采用粘膜直线法、肌层及皮肤对偶三角瓣修复7例：粘膜及皮肤均用对偶三角瓣修复5例；粘膜及皮肤均为直线法修复5例。

1.2.1 定点：首先精确确定患侧的口角位置。双侧面横裂患儿白瞳孔向下的垂直线与唇水平线交点即新形成口角的位置；单侧面横裂患儿参照健侧口角位置定点（如图1），即先定健侧口角点“1”，两侧唇峰点“2”和“3”，在患侧口角的唇红皮肤交界处定点“4”，在患侧口角的上唇红与皮肤交界处定点“5”，使“1”-“2”的距离与“3”-“5”的距离相等；同时，根据面中线与下唇的交点“6”，在患侧口角的下唇红与皮肤交界处定点“7”，使“1”-“6”的距离与“6”-“7”的距离相等。如采用直线法，则在唇红缘“4”-“5”及“4”-“7”连线处切开；如采用对偶三角瓣法修复，则在患侧上下唇设计两个等边长的三角瓣。

1.2.2 切口：沿裂隙及连线作切口，切开皮下及肌层，将裂隙上、下缘红唇粘膜翻起，向口腔侧，游离上、下口轮匝肌，如为皮肤对偶三角瓣法，则形成肌层及皮肤对偶三角瓣法，如粘膜对偶三角瓣法，则患侧上下唇粘膜形成对偶三角瓣法。

1.2.3 缝合：如采用直线法修复，先缝合粘膜，再缝合上、下口轮匝肌或和颊肌，仔细修整后，形成圆钝自然的口角，再直线缝合口角及外侧皮肤。如采用对偶三角瓣法修复，先缝合粘膜，再将上、下口轮匝肌对位缝合，最后将皮肤对位缝合。

1.3 典型病例：某女，4个月，因“右侧面部口角畸形4个月”来诊入院。体查：体重6.5Kg，心肺未见异常，颌面部皮肤无红肿，无溃疡，右侧口角外侧横向裂开约1.0cm（如图2），双侧耳廓畸形，右侧外耳道孔缩小。诊断：右侧面横裂；双外耳畸形。查无手术禁忌证，送手术室行“右侧面横裂整复术”。定点如图3，缝合后如图4，术后2个月如图5～6。术后双侧口角基本对称，效果满意。

2 结果

所有病例伤口愈合良好，无口角糜烂及裂开。随访6月以上，患儿在安静时双侧口角基本对称，哭闹时两侧口角运动基本对称，形态良好，瘢痕收缩不明显。采用粘膜直线法，肌层及皮肤对偶三角瓣修复和粘膜及皮肤均用对偶三角瓣修复患者患侧面部丰满，无线状凹陷；粘膜及皮肤均为直线法修复5例中有2例皮肤可见轻微线状凹陷。粘膜及皮肤均用对偶三角交叉皮瓣修复5例，其中3例术后1周左右口内粘膜创口部分糜烂、充血，但均无明显裂开，术后1个月以上复查创面均无充血糜烂，无明显瘢痕。

3 讨论

3.1 方法的选择：先天性面横裂的手术方法众多，有学者认为采用双“Z”字成形联合口轮匝肌复位重建的面横裂效果满意；刘冷楠等认为，使用粘膜-皮肤交错的“Z”字成形术操作繁琐，出血较多，尤其在幼小患儿难以操作；宋志勇等认为，对于裂隙较短的患者将直接缝合，对于裂隙较长的患者则行对偶三角瓣修复；安阳等认为，唇红采用矩形瓣插入对侧唇红，能使口角圆滑自然；张勇等采用直线法修复面横裂。国外有学者认为，采用上唇三角瓣法联合颊部“Z”成形术能有效避免瘢痕收缩，保持口角位置及形态的稳定，但也有学者持否定态度，认为“Z”成形术能延长颊部组织的长度并预防瘢痕收缩，但增加了可见的瘢痕。本组病例共17例，采用粘膜直线法，肌层及皮肤对偶三角瓣修复7例，粘膜及皮肤均用对偶三角瓣修复5例，粘膜及皮肤均为直线法修复5例，随访6个月以上，所有病例伤口愈合良好，无口角糜烂及裂开，两侧口角位置基本对称，形态良好，瘢痕收缩不明显。采用粘膜直线法，肌层及皮肤对偶三角瓣修复和粘膜及皮肤均用对偶三角瓣修复患者患侧面部丰满，无线状凹陷；粘膜及皮肤均为直线法修复5例中有2例皮肤可见轻微线状凹陷。考虑到面横裂患者手术年龄一般是几月大的患儿，粘膜组织不多，且比较脆弱，粘膜采用直线法缝合应可以；肌层基本上采用将口轮匝肌复位重建；至于皮肤的缝合，考虑到有可能出现皮肤轻微线状凹陷，笔者还是觉得使用皮肤对偶三角交叉皮瓣法修复较为稳妥。

3.2 手术注意事项：因先天性面横裂患儿有时同时伴有其他全身畸形，术前应充分了解，必要时请其科会诊，评估手术风险，明确治疗程序和方法。如同时伴有外耳畸形，外耳畸形修复往往较面横裂修复稍后。另一个问题是术前要充分了解患儿的全身情况，如有否上呼吸道感染，并排除面部皮肤感染；考虑到全麻风险及术后恢复问题，体重应达10斤以上，血红蛋白10g以上，手术时间至少为患儿出生后10周以上。手术时定点是重要的第一步，双侧面横裂患儿自瞳孔向下的垂直线与唇水平线交点即新形成口角的位置，而单侧面横裂患儿参照健侧口角位置定点，由于面横裂修复后患侧口角及上下唇运动较健侧都有不同程度异常，故笔者定点时如为双侧面横裂则在自瞳孔向下的垂直线与唇水平线交点内侧1mm处定点，而单侧面横裂患儿参照健侧口角位置定点的同时，向内侧水平方向1mm定点。手术中，肌功能性修复已达大家共识，有学者认为，功能性修复最重要的一点是进行了口轮匝肌肌功能修整，将口轮匝肌分离后切断，断端在口角处瓦合重叠，使上下唇口轮匝肌重新形成一个环状结构，恢复了口轮匝肌的形态和功能。术中将口轮匝肌采用瓦合重叠等方法，避免术后因肌肉收缩和松弛等嘴唇运动引起外形的改变，做“Z”瓣交叉时应当充分松解，尽量爱护和保存组织，一般均不需切除组织，细针细线严密缝合。