全科医学中的心理健康病案研究（一）

Grant Blashki Fiona Judd

【关键词】惊恐发作；全科医学；精神卫生服务

朱某，女，23岁，在澳大利亚学习的中国学生，主修商业。今天早晨到全科医学诊所看病的原因是在期末考试过程中感到头晕、浑身发抖、呼吸困难。症状持续大约10 min，自己感到很害怕，担心自己会死掉，只能中途退出考试。在医生面前，她显得很痛苦，想知道自己出了什么问题。

其他病史：这种情况的发作是第二次了。上一次是2个月前，那时候她正在拥挤的城铁车厢里，中途不得不下车，30 min后症状才缓解。她没有其他既往病史，只是服用口服避孕药，也没有发现任何过敏史。她每天抽10支烟，喝4杯咖啡，为的是能在学习中保持清醒。不喝酒。

身体检查：医生在看病时，发现病人面色苍白，出汗，双手紧握。生命体征显示呼吸20次/min，脉搏88次/min，血压115/80 mm Hg，体温正常。病人双手湿冷，发抖。心血管和呼吸系统体检正常。未发现小腿压痛，也没有甲状腺眼病症状。

提 问

问题1：可能的心理学诊断是什么？

问题2：应该考虑哪些躯体疾病？

问题3：惊恐发作能发展成哪些继发的心理学问题？

问题4：可以采用哪些治疗方法？

问题解答

问题1的解答

可能的心理学诊断是惊恐发作。惊恐发作是指有明确发作期的强烈恐惧和不适。诊断标准是突然出现4个及以上下列症状，并在10 min内症状最明显：

心慌，心悸，心跳加快；

出冷汗；

发抖，痉挛；

感觉呼吸短促或窒息；

感到憋闷，透不过气；

胸痛或不适；

恶心或腹部疼痛；

感到头晕，走路摇晃，头重脚轻，或者晕倒；

现实感丧失（感觉不是生活在现实中）或人格解体（感到自己被拆散）；

害怕失去控制，或害怕变得疯狂；

害怕死亡；

感觉异常（麻木感，针刺样感觉）；

发冷，或皮肤有灼热感。

问题2的解答

对惊恐发作的诊断往往通过病史就能得到阳性诊断，而且往往不需要采用排除诊断法。然而，全科医生应该对一些重要的躯体健康问题进行鉴别诊断，比如甲状腺机能亢进、二尖瓣脱垂、阵发性心动过速、低血糖、扁桃体炎发作，还有很少见的嗜铬细胞瘤。过度摄入咖啡因，或过于刺激的饮食也可以造成惊恐发作。可以做一些相关的检查，如全血、尿素、电解质、肌氨酸酐、肝功能、空腹血糖、甲状腺功能等检查。根据临床表现可以慎重考虑其他检查，如心电图（特别是胸痛症状明显的病人）、超声心动图、脑部CT、脑电图、动态心电图、尿儿茶酚胺、毒品检测等[4-5]。

问题3的解答

有些惊恐发作的病人能发展成为恐慌症。恐慌症是指周期性、不可预料地发生惊恐发作。惊恐发作还可能发展成为期待性焦虑，即病人担心再次发生惊恐发作。惊恐发作还可能发展成为广场恐惧症，一种在某场所或情形下担心不能逃脱的焦虑状态，或者担心在惊恐发作或类似症状发生的时候不能得到帮助的一种焦虑状态。有这种焦虑的人总是避免某些场合，比如自己一个人在室外或自己一个人在家里、人多的场合、乘坐汽车、公共汽车或飞机旅行、站在桥上、乘坐电梯等。此外，很多经历过惊恐发作的人会过于担心自己的健康，即过度健康焦虑，把任何躯体的症状都当作疾病，不断地找医生看病，期望医生能打消他们的顾虑[4-5]。

问题4的解答

治疗惊恐发作的第一步，是做出诊断，明确排除躯体疾病。而且要明确能加重惊恐发作的因素，如咖啡因摄入过多，如果有这些因素，应该劝告病人停止使用。要消除病人的疑虑，并对病人进行教育，告诉病人惊恐发作的原因，这一点是很必要的。要跟病人解释，这种心理问题是过度地激活了交感神经系统对有威胁情形做出的反应（即“战斗-逃跑”反应）。教会病人放松和减压的方法，减少工作和家庭生活事件中的压力，这对病人也很有帮助。有充分证据表明，不少心理学治疗方法对惊恐发作和恐慌症有很好的疗效，这些治疗主要针对两个方面，即控制惊恐发作和克服逃避行为。最著名和有效的方法是认知行为治疗，包括教会病人缓慢呼吸的技术，防止换气过度；纠正病人的错误想法，如不要把人体正常的“战斗-逃跑”反应当作严重的躯体疾病。对于有广场恐惧症的病人，一旦病人的焦虑有所控制，则可以采用逐级暴露法进行治疗。抗抑郁药，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI类）可以减少或“阻断”惊恐发作。不过对苯二氮的使用是存在争议的，这种药一方面在短期内有治疗效果，或者可以作为辅助用药，但另一方面要慎重使用，因为它有成瘾的危险[4-5]。

译者注

“战斗-逃跑”反应（fight or flight reaction）是哈佛大学心理学家Walter Cannon提出的理论。这是一种人体对危险情况所做出的正常反应。指当人面对挑战或危险时，下丘脑刺激和启动交感神经系统分泌肾上腺素，使心跳加快、瞳孔放大、身体出于激发状态，准备跟这个挑战或危险作战（fight）或逃跑（flight）。肾上腺素的分泌是不受人的主观意识控制的，也就是非理性的反应。肾上腺素能够提高心率、加快呼吸、促进血液从皮肤和内脏流到肌肉。焦虑的很多症状是人体正常的“战斗-逃跑”反应造成的，这些症状包括处于警惕状态、呼吸加快、心动过速、身体发抖、出冷汗等。