跟骨骨折手术治疗的疗效分析

焦坤

摘 要 目的：探讨分析切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折方法及临床效果评价。方法：收治跟骨骨折患者38例（41足），采用跟骨切开复位，必要时植骨，钢板内固定治疗。结论：跟骨骨折造成跟骨与周围关节解剖关系改变，正确把握手术时机，恢复其正常的力学关系，矫正跟骨畸形，规范操作，减少跟骨并发症的发生，是治疗跟骨骨折的有效治疗手段。

关键词 跟骨骨折 内固定 手术治疗

跟骨骨折大部分属关节内骨折，约占全部骨折的3.4%，其中累及距下关节的骨折占所有跟骨骨折的75%～80%，治疗难度大[1]。实施解剖和复位手术是主要的治疗方法，同时给予固定，并进行科学合理的活动，才能取得比较好的治疗效果。2009年2月～2012年3月收治跟骨骨折患者38例，回顾性分析临床资料，现总结如下。

资料与方法

本组患者40例（43足），男32例（35足），女6例（6足），年龄23～62岁，平均41±1.4岁。骨折的情况：Sanders Ⅱ型14足，Ⅲ型22足，Ⅳ型5足。

手术时机：患者入院后应行患肢抬高制动，用厚棉垫加压包扎，冷敷，还可加用脱水药物（如七叶皂苷、甘露醇），待水肿完全消失后，并经皮肤皱褶检测呈阳性后，再进行手术。

操作方法：首先，给患者行硬膜麻醉手术。其次，在跟骨外侧部位割开“L”型的切口，范围为跟骨上端到外踝尖约4cm处的腓骨，切克的深度要接触到骨平面，当不能剥离分层，以完全暴露出腓肠外侧的神经。分别以3枚克氏针钻进患者外踝、骰骨和距骨内，并将软组织的皮瓣剥开。在直视条件下，全面观察和记录骨折程度和移位情况，根据情况进行复位操作[2]。具体操作：从右前下方部位放入经无菌处理过的骨膜剥离器，慢慢左右活动，将关节面逐步抬起。同时用点状复位钳夹住跟骨的结节部位，不断向外侧拉伸和剥离，使所嵌入到跟骨内的关节面暴露出来，顺利完成后，再将关节面恢复至平整，即可。在关节完成复位后，要根据关节面的受损情况，采取患者自身的髂骨或其他适合的异体骨植入到跟骨内。手术过程中，随时以C型臂X线机检查跟骨侧位[3]。复位的情况较好后，要密切观察患者骨折的粉碎程度、类型、以及关节损伤等，并根据上述情况选择较合适的解剖钢板对跟骨外侧壁进行固定，最后在常规皮瓣下放入负压引流管进行引流。

术后处理：手术完成后，需要石膏把足踝固定牢固，并抬高患肢制动，并用厚棉垫适当加压包扎。给予消肿脱水药物及常规应用抗生素7～10小时预防感染。术后2～3天即可将引流管拔出，并适当活动脚趾。术后半个月可拆线，1个月后，可逐步祛除踝关节部位的石膏，并进行适度的活动。3个月后可选择负重锻炼。

结 果

38例患者术后均获随访，随访时间9～24个月，平均16个月。采用MaryLand Foot Score。系统进行手术后功能评价。其中优25足，良12足，可6足，优良率85%。术后并发症3例皮瓣坏死，延期愈合；2例慢性疼痛；2例创伤性关节炎。术后患者的治疗效果均比较满意，患足的外形得到很好的改善，手术的切口未出现感染或发炎。所有患者在术后9周即可自由走动，12～15周则可完全进行负重活动。

讨 论

跟骨的结构特点：跟骨的性状呈无规则的六面体型，和距骨结合成三个骨关节，和骰骨结合成一个骨关节。由于跟骨的密度很不均匀，跟骨外侧壁骨皮质相对薄弱，垂直暴力常造成跟骨体塌陷，外侧壁膨出，宽度增加[4]。跟骨内侧壁骨皮质及载距突较为致密，二者共同组成坚强的内侧承重柱，载距突由于周围有坚强的韧带、肌腱和关节囊附着，骨折块很少发生移位[5]。因此手术时载距突常作为固定的导向标志。

跟骨骨折分型：跟骨骨折的分型较多，如Essex-Lopersti分型、Johnson分型、Easders分型及Sanders分型。过去多按X线表现分型，常用的为Essex-Lopersti分型。根据骨折是否波及距下关节面将跟骨骨折分为两大类，波及距下关节面的骨折又分为舌型和关节塌陷型。此种分型借助于X线片，对跟骨关节内骨折不能明确显示骨折块数目及塌陷程度。目前临床主要采用Sanders分型。Sanders分型通过跟骨冠状位CT扫描，根据骨折线与移位的程度不同，可以分成以下4种类型。即：①Ⅰ型：未发生移位的骨关节出现骨折；②Ⅱ型：一般有2个骨折块和1条骨折线，骨关节的移位比较严重；③Ⅲ型：一般有3个骨块和2条骨折线；其中又分成AB、AC及BC三中亚型；④Ⅳ型：有4个骨折块和3条骨折线，以及多处粉碎性骨折。

治疗方法比较：①Ⅰ型骨折的治疗须特别仔细和小心，故应采取保守治療方法，以避免造成骨折距下的关节面受到损伤，这样才能减少并发症的出现；②Ⅱ型骨折的治疗要由患者的身体状况等确定，如果跟距的关节面发生严重的损伤，则要采取手术进行治疗；③因Ⅲ型和Ⅳ型的骨折程度均十分严重，同时关节面的损伤较大，如不能恢复后关节面平整及纠正宽度，将导致跟骨畸形愈合，所以需要选择解剖和复位手术[6]。

跟骨骨折术的注意事项：①术中要防止患者的皮肤血运受损。在进行剥离操作，动作要柔和，以保护跟骨软组织。术后用石膏进行固定和制动。②术中必须恢复Bohler角和Gissane角及跟骨宽度。术中用一枚粗克氏针经跟骨结节上方（或用点状复位钳夹此点牵引复位）沿跟骨纵轴向前达后关节面下骨折块，在踝关节跖屈、跟腱松弛的状态下撬拨复位距下后关节面；以恢复跟骨Bohler角和Gissane角及跟骨宽度；③避免伤口感染或发炎。因为感染是跟骨骨折术中最常见的并发症之一。其中跟骨外侧的皮下组织比较脆弱，再加上切口距离软组织的血管非常近，容易损伤到血液的循环，从而导致局部出现瘀血，甚至感染[7]。其中感染的程度与操作方法有关，而确保无菌条件下进行各种手术操作是防止感染发生的关键。手术的切口要保持为弧形，并在切口的两端放置好引流管，适当延长引流的时间，在每次换完药后，要立即给予打包式包扎，以避免皮瓣下出现积液。④若患肢没有得到很好的复位，则在恢复的过程中，很容易造成关节炎等并发症，严重会影响走路及日常的正常生活，必要情况下，要再次行距下关节的融合手术。

综上所述，手术前要对跟骨的结构特点熟练掌握，并做好术后的护理服务。同时要努力减少术中可能出现的并发症，以确保跟骨骨折术的顺利完成。此外，通过植骨和可塑性钢板固定骨折跟骨，还能有效治疗严重的粉碎性骨折。

参考文献

1 邱贵兴.骨科手术图谱入路与解剖[M].福州：福建科学技术出版社，2007：634-637.

2 常敏，郭英.跟骨骨折治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（10）：833-834.

3 赵胜，刘正清，林文宇.跟骨钢板治疗跟骨关节内骨折30例[J].现代中西医结合杂志，2009，18（19）：2283-2284.

4 张磊，张福华，郭健.切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折23例[J].河南外科学杂志，2008，5：245.

5 刘永刚，陈跃军，李国有.解剖型钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中国医师杂志，2007，9（9）：1215-1216.

6 杨广武，贾俊平，等.跟骨钢板治疗跟骨骨折15例[J].宁夏医学杂志，2011，33（2）：162-163.

7 李源.解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].医学信息（手术学分册），2008，21（11）：991-992.