雷公藤多甙片在类风湿关节炎中的应用

王玉明 张秦

【摘 要】 文章报道了雷公藤多甙片治疗RA的特点、治疗中如何选择应用、主要不良反应及预防措施。

【关键词】 关节炎，类风湿；雷公藤多甙；治疗体会

雷公藤用于治疗类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）已经有近半个世纪的历史，通过多年临床实践证实，选用雷公藤制剂治疗RA是安全有效的。雷公藤多甙是以植物雷公藤根茎为原料去皮从根芯提取的总甙制成的片剂，是从传统医药中发掘出来的新型免疫抑制剂，具有抗炎、抗肿瘤、免疫调节等作用[1]。笔者选用雷公藤多甙片治疗RA，现将应用体会与同道分享。

1 雷公藤多甙治疗RA的特点

1.1 起效快 临床观察发现，对雷公藤多甙片敏感的患者可于用药1周内起效，适于RA急性活动期。

1.2 价格廉 按每日足量60 mg、维持量30 mg计算，1个月费用仅需几十元，适合广大RA患者。

1.3 副作用少 雷公藤多甙在发挥强大免疫抑制作用的同时，不会引起人体正常的免疫系统监护作用的严重损害，不诱发肿瘤，不会引起严重的感染，对活化T细胞的抑制作用最强，而对静止的细胞作用较弱，因此雷公藤多甙的使用不会产生严重的不良反应[2]。

1.4 骤然停药无反跳现象 在应用时一旦发现副作用可以随时停药。

1.5 减少及缩短非甾类抗炎药（NSAIDs）的使用

因雷公藤本身具有抗炎、镇痛作用，且见效快，经过雷公藤治疗后，能使关节晨僵时间缩短、关节肿痛很快得到缓解、功能获得改善，所以可减少初期NSAIDs使用量和缩短NSAIDs使用时间[3]。

2 雷公藤多甙治疗RA的选择

2.1 适应证的选择 ①依据该药起效快的特点，短期可应用于所有对该药不过敏的RA活动期患者。②考虑到该药对生殖系统的影响，长期应用适合50岁以上的男性和绝经后的女性RA患者。③ 对甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺胺吡啶（SSZ）、来氟米特（LEF）等一种或几种慢作用药过敏及对其不良反应不能耐受的患者。④对某些不能正确看待药物说明书所列出的不良反应，拒绝服用糖皮质激素、MTX、SSZ、LEF等慢作用药的患者，为满足其心理需要，增加治疗的依从性，选择应用该药比较容易被接受。⑤常规慢作用药联合治疗方案效果欠佳的患者，选用该药与其他慢作用药联合应用对提高疗效有一定效果。

2.2 治疗方案的选择

2.2.1 利用雷公藤多甙起效快的特点 与MTX、SSZ、LEF片等慢作用药联合应用，一般3～5 d内见效，1周逐渐减量，3～4周停用，此时其他慢作用药开始起效，症状得以持续改善。这种桥梁作用应用范围大，没有年龄、性别限制，因为用药时间短，只要不过敏，不必担心其他副作用。

2.2.2 从经济考虑 小剂量雷公藤多甙每日20～40 mg，长期维持治疗费用低，适合病情较轻的50岁以上患者。经济、有效、副作用少。

2.2.3 依据心理需要 雷公藤多甙每次20 mg，每日3次，配合中药治疗用于对激素及慢作用药有抵触情绪的患者是一个不错的方案。雷公藤有“中草药激素”之称，又有很好的免疫调节和抗炎作用，在部分RA患者治疗中可以替代慢作用药。

2.2.4 老年男性RA 雷公藤多甙每次20 mg，每日 3次，联合MTX每周10 mg。适用中老年男性RA活动期病情较轻的患者，症状控制后4周，减为每次20 mg，每日2次维持，病情稳定8～12周停用雷公藤多甙，以MTX 单药维持。疗效好，毒性小，耐受性好。

2.2.5 难治性RA 雷公藤多甙片每次20 mg，每日3次，可与任何治疗RA的慢作用药如LEF、MTX、羟氯喹、SSZ等组成联合治疗方案，用于治疗难治性RA，病情缓解后缓慢减量至维持量，疗程 12～48 周。

2.3 服用方法的选择

2.3.1 小剂量长期应用 起始剂量1 mg·kg-1，常用雷公藤多甙每次20 mg ，每日3次， 起效 4～8 周后逐渐减量，12～16 周后减至最小剂量每次10 mg，

每日3次，维持48周[4]。

2.3.2 间断用药 常规药量用12周，停药4～8周，再原剂量重复应用。临床观察发现，当维持治疗一定时间后，一些患者出现疗效降低现象，此时应停药，4～8周后再用仍有效。这种间断用药可避免一些毒副作用的产生，是较安全的用法。

2.3.3 短期用药 对少数病情需要者短期用药1～2周，最大剂量可用到每日80 mg。

3 雷公藤多甙的不良反应及预防

3.1 主要不良反应

3.1.1 消化道的不良反应 最常见的是胃肠道的黏膜局部刺激症状， 包括胃脘部不适、恶心、呕吐， 甚至腹泻、腹痛。

3.1.2 性腺毒性 女性患者月经紊乱、经量减少甚至闭经；男性精子计数下降，生殖力下降。大于12周的持续用药，有可能产生月经紊乱或闭经[5]。

3.1.3 肝、肾及造血系统损害 长期服用及超量服用副作用大，容易出现肝脏损伤，转氨酶升高。对老年人有加重肾功能不全的风险。有观察显示，该药对50岁以上患者主要不良反应是肾功能损伤。可造成骨髓抑制引起粒细胞缺乏及血小板减少，但对血脂无不良影响[6]。

3.1.4 其他不良反应 其不良反应主要有胸闷、心悸， 心律不齐， 皮肤黏膜的损伤可见皮疹、溃疡以及色素沉着等。临床常用的雷公藤多甙片，只要严格掌握用药的适应证和禁忌证，按常规剂量每日20～60 mg，一般每日60 mg，不超过12周，及时减量， 20～30 mg维持或间歇用药，服用12周，停4～8周，避免长期、超量用药，不良反应相对较少，通常不会产生重大影响。

3.2 预防措施

3.2.1 消化道的不良反应 可通过饭后服药，调整药量，对症处理等措施预防，症状严重不能耐受者停药，绝大多数患者停药后症状可消除。

3.2.2 性腺毒性 该药对性腺的影响属于可逆性停药后4～12周或间断用药可使闭经症状恢复，用药小于12周一般不产生性腺抑制，故疗程一般不宜超过12周，对50以下或有生育要求的男性间断用药或禁用。

3.2.3 老年患者用药 应重视监测肾功能，只要监测好，造成肾功能损伤者较少见。

3.2.4 转氨酶升高 转氨酶升高在1倍之内的，可以减少雷公藤多甙药量并给予葡醛内酯或复方益肝灵等保肝药物，2倍以上应停药并给予保肝药物。

3.2.5 粒细胞缺乏 当出现粒细胞缺乏立即停药，给予盐酸小檗胺、维生素K4、利可君等，一般都能恢复正常。出现血小板下降者应做骨髓检查，及时停药。

用药过程中应密切观察不良反应的发生，定期检查肝、肾功能，血常规，尿常规及心电图，发现不良反应，应立即停药。对伴有肝、肾、心脏损害，有生育要求的患者，孕期、哺乳期妇女及婴幼儿应当禁用。

4 雷公藤应用的误区

4.1 植物药安全不需监测副作用 广义讲植物药的毒副作用少，相对安全，但具体到雷公藤必须重视其毒副作用，该药可引起多种不良反应，尤其是肝、肾功能，血常规改变。如不良反应轻微，及时停药，这些不良反应可逆转，否则可引起肾功能衰竭、永久性停经等严重不良反应。

4.2 不设定疗程，超期应用 雷公藤多甙虽然是一种有效的治疗RA药物，但由于其治疗剂量与中毒剂量比较接近，疗效又与剂量相关。所以在临床应用中，必须重视其可能出现的毒副作用。该药应用时间不宜过长，适宜短期、间断应用，一般疗程最长不超过2年。

4.3 忽略对性腺的影响，用于青壮年患者 对性腺的影响是雷公藤最主要的毒副作用（下转第66页）

（上接第61页）之一，女性患者治疗中会出现月经紊乱，而易发现其毒副作用，及时停药可以恢复，但对男性患者的影响不易发现，故对于有生育要求的患者一定要慎用。中青年男性最好不用。

4.4 雷公藤原药用于汤剂 雷公藤植物的毒性以嫩芽及叶最大，花次之，根皮再次之，木质部最小。雷公藤原生药取其根部，由于原生药化学成分较复杂，药品质量不稳定，原生药入口服汤剂其药量、疗效及毒副作用很难控制，易产生中毒，故在临床口服汤剂中最好不用雷公藤原生药，避免出现严重毒副作用。

5 小 结

雷公藤制剂用于治疗RA的疗效是风湿界认同的，关于其如何应用能使提高疗效、减少副作用有待于进一步探讨。以上是笔者应用雷公藤多甙的一些体会，供同道参考。希望医务工作者在临床治疗RA中能够更好地发挥雷公藤制剂的特点，利用它独特的作用，争取最好的疗效，使不良反应减到最小，让雷公藤制剂这一从传统医药中发掘出来的不同于现有其他免疫抑制药物的新型免疫抑制剂更好地造福于RA患者。

6 参考文献

[1] 郭梦如，何东仪.雷公藤治疗类风湿关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：58-63.

[2] 袁作武，钟明，周祖山.雷公藤制剂合中药辨证治疗激素依赖性类风湿关节炎临床研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（4）：8-10.

[3] 姚万仓，陈玉珍.在治疗类风湿关节炎中雷公藤多甙的应用研究现状[J].中国药物与临床，2002，2（6）：392-393.

[4] 窦存瑞，白敬华.雷公藤多甙治疗类风湿关节炎疗效观察[J].甘肃中医学院学报，1998，15（2）：25.

[5] 周嘉陵，朱琦，杨晓凌，等.雷公藤制剂副作用的临床观察[J].中国中西医结合杂志，1999，19（2）：77-79.

[6] 李美玲.雷公藤多甙治疗类风湿关节炎患者时对血脂的影响[J].光明中医，2013，28（2）：395-397.