娄多峰教授治疗类风湿关节炎经验总结

2013-04-29李满意娄玉钤杨林江

风湿病与关节炎 2013年7期

李满意娄玉钤杨林江

【摘要】娄多峰教授对类风湿关节炎进行了数十年的临床实践和研究，提出了“虚邪瘀”理论。虚、邪、瘀三者既是其发生、发展、变化的基本病因病机，又是其临床最基本的证候类型，可作为该病的辨证纲领。娄多峰教授治疗该病运用“虚邪瘀”辨证论治，分别采用扶正、祛邪、通络的治则，并在长期临床实践中总结出大量经验方，研制出一系列治痹中成药，以方便患者服用，同时强调应长期坚持、杂合以治，重视“治未病”和功能锻炼。

【关键词】关节炎，类风湿；病因病机；虚邪瘀理论；辨证论治；杂合以治；治未病；娄多峰；经验

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种常见的、多发的疑难风湿病，病机复杂，治疗困难，致残率高，给患者带来巨大的痛苦。娄多峰教授从20世纪50年代即致力于风湿病的临床研究，提出风湿病“虚邪瘀”理论[1]，是现代中医风湿病学科的主要奠基人。在长期的风湿病临床实践中，对于RA有着丰富的治疗经验，笔者对其经验精华总结如下。

1 RA的病因病机

RA属中医学“历节”“顽痹”“尪痹”等范畴。娄多峰教授认为本病的病因病机为正气亏虚、外邪侵袭、痰瘀气滞，并将其概括为“虚、邪、瘀”[2-3]。

1.1 虚-正气虚弱即人体精、气、血、津液等物质不足及脏腑经络组织功能失调。正气亏虚，外邪易侵。《内经》特意强调了“邪之所凑，其气必虚”，在《素问·评热病论》中曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人。”故正气不足、诸虚内存是本病发生的重要内部原因。正虚主要与以下因素有关：①禀赋不足，《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”即是说先天腠理不密，肌肉疏松者，邪气易侵，而易致痹病；②劳逸失度，《素问·宣明五气》曰：“久立伤骨，久行伤筋”。指出了劳累过度，耗伤正气，气血不足，而伤筋骨致痹。③病后产后，气血大亏，内失荣养，外邪易侵，而致本病。唐代《经效产宝》曰：“产后伤虚，腰间疼痛，四肢少力，不思饮食”。

1.2 邪-邪气侵袭指六淫之邪侵袭人体。《内经》中多次强调了外邪的致病作用，《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气。”《素问·评热病论》则有：“不与风寒湿气合，故不为痹。”《灵枢·刺节真邪》也有：“邪气者……其中人也深，不能自去。”东汉·华佗《中藏经》继承并发展了这一观点，增加了“暑邪”致痹，并首次明确了风寒暑湿为痹病的病因，提出“痹者，风寒暑湿之气中于人，则使之然也” “痹者闭也，五脏六腑感于邪气……故曰痹。”概括的说明了风、寒、湿、热邪是痹病发生发展的外部条件。邪气侵袭主要与以下因素有关：①季节气候异常；②居处环境欠佳；③起居调摄不慎。

1.3 瘀-痰瘀气滞瘀血痰浊气滞是痹病的一个重要病理变化，故《素问·痹论》曰：“痹在于脉则血凝而不流。”《素问·调经论》则说：“血气不和，百病乃变化而生。”《素问·调经论》曰：“血气与邪并客于分腠之间，其脉坚大。”《素问·五脏生成》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”。《灵枢·阴阳二十五人》曰：“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。”《素问·平人气象论》曰：“脉涩曰痹。”以上这些是说患痹之人必有“瘀血”存在，而导致气血壅滞，痹阻经脉。《中藏经·五痹》曰：“气痹者，愁忧喜怒过多……”，强调情志郁滞而致痹。宋·陈言《三因极一病证方论》谓：“支饮作痹。”方贤《奇效良方·五痹门》则进一步说：“支饮为病，饮之为痰故也。”清·董西园曰：“痹非三气，患在痰瘀”是对此病因的最佳概括。痰瘀气滞主要与以下因素有关：①七情郁滞；②跌仆外伤；③饮食所伤。

正气亏虚、邪气侵袭、痰瘀气滞三者关系密切。正虚是RA发病的内在因素，起决定性作用；邪侵是发病的重要条件，在强调正虚的同时，也不能否认在一定条件下邪气致病的重要性，有时甚至起主导作用；不通（痰瘀）是发病的病理关键。在本病发展变化过程中，病理机制甚为复杂。一般可以出现以下4种情况：①邪随虚转，证分寒热；②邪瘀搏击，相互为患，“不通”尤甚；③邪正交争，虚因邪生，“不通”“不荣”并见；④正虚痰瘀，相互为患，交结难解。痹必有虚、痹必有邪、痹必有瘀，凡RA患者，体内必虚邪瘀三者共存。但不同的患者，三者的具体内容不同、程度不同。虚邪瘀三者紧密联系，相互影响，相互为患，互为因果，形成双向恶性循环，即正虚易感邪，邪不祛则正不安；正虚则鼓动气血无力易致瘀，瘀血不祛新血不生则虚更甚；瘀血阻滞则易留邪，邪滞经脉则瘀血难祛。使RA的临床表现错综复杂，变证丛生[1]。总之RA是正虚为本，邪实、痰瘀气滞为标，全身属虚，局部属实的本虚标实之病证[4]。

2 RA的治疗

娄多峰教授治疗RA运用“虚邪瘀”辨证论

治[5-6]，自拟经验方，强调长期坚持、杂合以治；针对中药汤剂难以长期服用的弊端，而研制出系列中成药制剂，以方便患者长期坚持服用；针对单靠一方一药难以控制病情，而强调杂合以治，综合治疗。另外，娄多峰教授重视“治未病”，强调功能锻炼。

2.1 辨证论治娄多峰教授则运用“虚邪瘀”辨证论治体系，针对RA的虚邪瘀病因病机确立扶正、祛邪、通络的治则[7]，并强调在治疗过程中要把握“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气（这里的“邪”包括外邪和痰瘀气滞）的原则，这样才能逐渐打破虚、邪、瘀三者之间的双向恶性循环。

2.1.1 气血亏虚证肢体关节酸痛或麻木，每遇劳累、气候寒冷、潮湿等则疼痛加重，肌肉瘦削或虚肿，面色苍白，自汗畏风，神疲乏力，舌质淡胖，脉细弱无力。病机：气血亏虚，风寒湿痹阻。治法：益气养血，通阳蠲痹。治以黄芪桂枝青藤汤[8]（药用黄芪60～120 g、桂枝 15～30 g、白芍30～60 g、青风藤30～45 g、鸡血藤15～30 g、炙甘草6～9 g、

生姜5片、大枣 5～10枚）加减，水煎服。风邪偏盛、游走性疼痛者，加海风藤20～30 g；湿邪偏盛、肢体沉困下肢为甚者，白芍用量不宜超过30 g，去甘草，加萆薢15～30 g、茯苓15～30 g；寒邪偏盛、冷痛明显、局部欠温、遇寒加重、得温则舒者，重用桂枝，加制川草乌各9 g，或加细辛3～6 g；

痹久兼痰浊内阻、关节肿大、局部有结节或畸形、色淡暗者，加制南星9～20 g、僵蚕9～12 g；

兼瘀血肢体刺痛、舌质紫暗或有瘀斑者，重用鸡血藤，加山甲珠9～12 g、赤芍12～20 g、丹参30 g；气虚甚而乏力少气、倦怠明显者，重用黄芪90～120 g、加党参15～20 g；伴畏风自汗者，去生姜，减青风藤、桂枝量，加防风8～9 g、白术9～15 g，或加五味子10 g、牡蛎20～30 g；血虚心悸、肢体麻木、视物昏花、目干涩者，重用白芍，加首乌30 g、枸杞20 g；阳虚畏寒、四肢欠温、面色白者，加制附子6～15 g、淫羊藿15～20 g，或配服鹿茸；脾虚腹满、食少便溏者，加白术30～60 g、薏苡仁30 g、焦三仙9～12 g；肾虚腰膝酸软者，加桑寄生30～45 g、杜仲15 g、川断15 g；上肢疼痛明显者，加姜黄15 g、羌活15 g；项颈部疼痛明显者，加葛根20～30 g；下肢痛甚者，加川牛膝15～20 g、木瓜20 g。实证、热证、肝阳上亢、阴虚之旺者禁用。适用于RA中晚期气血两虚证。

2.1.2 风寒湿痹证肢体关节疼痛，重着、肿胀、屈伸不利。冬春、阴雨天易作，局部皮色不红，触之不热，遇寒冷疼增，得热疼减，舌质淡、苔白，脉弦。风偏胜者疼痛游走不定，或呈放射性、闪电样，涉及多个关节，以上肢多见，或有表证；舌苔薄白，脉浮缓。寒偏胜者疼有定处，疼痛剧烈，局部欠温，得热则缓；舌苔薄白，脉弦紧。湿偏胜者疼痛如坠如裹，重着不移，肿胀不适，或麻木不仁，以腰及下肢为多见；舌苔白腻，脉濡。病机：风寒湿邪，痹阻经络。治法：祛风通络，散寒除湿，活血养血。治以通痹汤[9-11]（药用当归18 g、丹参18 g、鸡血藤21 g、海风藤18 g、透骨草21 g、独活18 g、钻地风18 g、香附21 g）加减，水煎服。风偏胜者，加防风、羌活、威灵仙；寒偏胜者，加制川乌、制草乌、桂枝、细辛；湿偏胜者，加薏苡仁、萆薢。本型易兼见气虚、阳虚之象，患者往往对气候变化敏感，甚则局部肌肉萎缩、关节僵硬等。气虚者，加黄芪、白术；阳虚者，加淫羊藿、仙茅；疼痛部位不同，各有引经药。

2.1.3 寒邪痹阻证病程较长，手足小关节多有不同程度的变形、肿痛及活动碍障，关节肿痛怕凉恶风，遇寒冷气候症状加重，得温则减，全身畏寒怕冷；舌质淡或暗红，苔薄白或白腻，脉沉紧或沉缓。病机：寒邪凝滞，痹阻经脉。治法：温经散寒，祛风通络为主，兼益气养血，活血化瘀。治以顽痹寒痛饮[8]（药用桂技15 g、制川乌9 g、制草乌9 g、独活30 g、老鹳草30 g、络石藤30 g、黄芪30 g、当归20 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、醋元胡20 g、甘草10 g），水煎服。适用于RA之邪实候寒证。

2.1.4 风湿热痹证关节疼痛，扪之发热，甚则红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，遇热则剧，屈伸不利；舌质红，苔黄，脉数。风热胜者，兼见发热，口渴，汗出，咽喉肿痛，或皮肤红斑，皮下结节，疼痛涉及多个关节；舌红、苔薄黄或黄燥，脉浮数。湿热胜者，兼见胸脘烦闷，身重，肿痛以下肢为多；舌苔黄腻，脉滑数。病机：风湿热邪，郁壅脉络。治法：清热解毒，疏风除湿，活血通络。治以清痹汤[10-11]（药用忍冬藤60 g、败酱草30 g、络石藤18 g、青风藤60 g、土茯苓21 g、老鹳草30 g、丹参30 g、香附15 g）加减，水煎服。风热表证，加连翘、葛根；气分热胜者，加生石膏、知母；热入营血，加生地、牡丹皮、玄参；湿热胜者，加防己、白花蛇舌草；伤阴者，加生地、石斛。

2.1.5 热邪痹阻证关节灼热肿胀、疼痛，遇凉疼痛减轻，关节功能受限，全身常常伴有发热或自觉有热；舌质红、苔黄腻，脉弦数或濡数。病机：邪热痹阻，郁滞经络。治法：清热除湿祛风、活血通络为主，兼以益气养阴。治以历节清饮[8]（药用忍冬藤60 g、嫩桑枝30 g、晚蚕砂30 g、山桅子12 g、土茯苓30 g、萆薢30 g、防己15 g、青风藤30 g、丹参30 g、香附20 g、怀生地20 g、石斛20 g、知母20 g、生黄芪30 g），水煎服。适用于顽痹邪实候热证（RA的活动期）。

2.1.6 寒热错杂证手足关节肿痛较剧，有的指、趾关节发硬或变形，关节肿痛，局部发热，但怕冷怕风，而不怕入凉水中；亦有自觉发热而抚之局部发凉，或自觉关节畏冷而抚之局部发热；症状反复性大，稍有外感或劳累，精神受刺激症状即可加重；舌苔白或薄黄，脉弦数或略数；舌、脉和症状可不一致。病机：寒热并存，壅滞经脉，形成虚实寒热夹杂、错综复杂的状态。治法：扶正祛邪兼顾，以益气养血、活血通络为主。治以顽痹形羸饮[8]（药用黄芪30 g、当归20 g、蒸首乌30 g、白术15 g、丹参20 g、桑寄生30 g、淫羊藿11 g、五加皮15 g、炒山甲10 g、乌梢蛇12 g、透骨草30 g、甘草9 g），水煎服。根据体质病情酌情加减；或制成蜜丸，每丸重10 g，每次服用2丸，每日3次。

2.1.7 瘀血痹阻证局部有外伤史，疼痛如针刺、刀割样，固定不移，压痛明显，局部皮色紫暗，或顽痹不愈，或关节肿大变形，肌肤甲错；或舌质紫暗有瘀斑，脉弦涩。病机：瘀血痹络，气血阻滞。治法：活血化瘀，行气通络。治以化瘀通痹汤[10-12]

（药用当归18 g、丹参30 g、鸡血藤21 g、制乳香9 g、制没药9 g、延胡索12 g、香附12 g、透骨草30 g）加减，水煎服。偏寒者，加桂枝、制川乌、制草乌、细辛；偏热者，加败酱草、牡丹皮；气虚者，加黄芪；血虚加首乌、生地黄，关节畸形加炒山甲、乌梢蛇、全蝎、马钱子等。

RA的证型随病情发展而变化，远不止以上所述，如正虚候还有虚热型、虚寒型，阳虚、阴虚等；瘀血候还有正虚血瘀、痰瘀互结等，不一而举，但总不出虚邪瘀范畴；另外RA的常见症状如发热、疼痛、肿胀等，均可按虚邪瘀辨证论治[13-14]。娄多峰教授强调只要辨证准确，应守方守药，持之以恒，即能获效[15]。

2.2 成药制剂 RA的治疗需要长期坚持，以年月计，而中药汤剂则难以长期服用，诸多患者不能坚持服用以致放弃治疗。鉴于此，在20世纪70年代娄多峰教授便运用“虚邪瘀”理论开始研制和应用系列成药制剂[16-17]。在长期的实践中，娄多峰教授经过认真筛选，反复验证，将一些疗效可靠、固定下来的经验方，开发研制成中成药制剂。在研制的10余种系列成药制剂中，“痹苦乃停”和“痹隆清安”获得1986年部级科研成果奖[18]。寒痹停片（痹苦乃停）开发为新药。成药制剂在临床上便于服用和携带，应用广泛，并取得良好的效果。常用于RA的成药制剂有以下几种：①热痹清片，由忍冬藤、黄芪、生地黄、络石藤、制马钱子等组成。每片0.3 g，每次3～8片，每日4次，口服。益气养阴，清热通络，祛风除湿。用于虚热型RA等顽痹[19]。②寒痹康片（寒痹停片），由地黄、青风藤、制乳香、制没药、制川乌、制草乌等组成。每片0.3 g，每次3～8片，每日4次，口服。补肾壮阳，散寒祛风，通络止痛。用于虚寒型RA等顽痹[20]。③瘀痹平片，由丹参、鸡血藤、络石藤、川牛膝、白芍、虎杖等组成。每片0.3 g，口服，每次3～8片，每日4次。活血化瘀，祛邪通络。用于瘀血型RA等顽痹[12]。④着痹畅片，由菝葜、白术、薏苡仁、牛膝、木瓜等组成。每片0.3 g，每次3～8片，每日4次，口服。清热除湿，祛风通络，消肿定痛。用于湿热型RA等顽痹[21]。

实验证明，娄多峰教授研制的成药制剂效果显著，组方科学。例如热痹清片方，是娄多峰教授治疗虚热型RA的经验方[22]。实验表明，热痹清片的抗炎强度与雷公藤多苷（TPT）相当[23]，用热痹清片治疗大鼠佐剂性关节炎（AA），能明显减轻关节炎的肿胀。热痹清片与TPT、甲氨蝶呤（MTX）作用相当，即均能显著降低VEGF、下调IL-1与TNF-α、上调IL-10与IL-4，而其降低VEGF的作用优于MTX[24]。研究表明，TPT、MTX和热痹清片都能显著促进滑膜细胞凋亡，作用相当[25]，而TPT 、MTX作为代表性的免疫抑制剂药物，能无选择性的抑制体内任何代谢活跃的细胞，即中医所说的“伤正”；而热痹清片对AA大鼠的生长不但无不良影响，而且有一定的“扶正”作用[24]。实验研究证实了“虚邪瘀”理论指导下的治痹组方原则的科学性，如果把热痹清片抑制滑膜炎、消除肿胀的作用看作“祛邪”的话，那么热痹清片在“祛邪”的同时不损伤正气，甚至有扶正的作用。证实了本方具有“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气”的功能[1]。

2.3 杂合以治娄多峰教授认为，RA是一种致病因素多样、病变部位深浅不一、病理属性复杂的顽固性疾病，单靠一药一方治疗往往疗效不彰，因而要强调杂合以治。《内经》所谓的“杂合以治”即现在所说“综合治疗”，在临床应用上可将药物治疗与非药物治疗相结合，内治与外治相结合，功能锻炼与针灸理疗相结合，必要时中医与西医相结合等，以尽快改善症状，控制病情，而最后以中药收功。科学合理的综合治疗方案能使很多棘手难治的RA有所好转，至少不亚于单一的所谓神效良方。对“杂合以治”这一原则，娄多峰教授甚至认为应提高到与辨证论治的同等高度加以重视[2-3，5]。

综合治疗的方法，除中药内治法外，还包括针灸、推拿、拔罐、牵引、摩膏、外搽、贴敷、热敷、熏洗、运动、食疗、心理和中药离子导入等疗法，对提高临床疗效起着重要作用。综合治疗是针对RA虚邪瘀的不同内容和程度，从全局、整体上综合各方面的治疗方法，把各种治疗措施有机地结合起来，进行全面的施治，以打破虚邪瘀三者之间的双向恶性循环。而不是各种治疗方法简单的累加，“看似杂合，实则有序”[26]。综合治疗可渗透到RA的预防、调护、治疗、康复等各个环节中[2-3]。

2.4 重视“治未病”，强调功能锻炼娄多峰教授重视治未病，将治未病思想贯穿于RA的防治全过程[27]。RA的治未病包括以下4个环节，①未病先防：对于易感人群，强调积极主动地进行身体锻炼、饮食调养、情志调摄，以提高机体的抗病能力；顺应四时，躲避邪气，以避外邪的侵袭。②既病防深：对于RA活动期的患者，要积极治疗，尽快控制病情，防止病邪深入。③慢病防残：对于RA稳定期的患者，要加强肢体功能锻炼，保持和改善关节功能，以防致残。④瘥后防复：RA易于复发，即所谓不易“根治”，因此瘥后防复非常重要。娄多峰教授临证时对每个患者都交待注意事项：勿劳累，避免耗伤正气；勿受凉，避免风寒湿等邪侵袭；勿生气，避免气机郁滞；防止瘥后劳复、食复、药复等[3，27]。

另外，娄多峰教授强调RA要功能锻炼，因为本病多数患者都有功能障碍，晚期易致残。娄多峰教授主张功能锻炼贯穿RA治疗始终，即使是疼痛的关节每天都应该少量活动，以保持关节现有的功能；病情稳定时，更要加强锻炼，慢病防残。功能锻炼要根据患者个人的具体情况，制定相应的锻炼计划和方法。锻炼及活动量要由少到多，逐步增加，循序渐进，持之以恒[3]。

3 病案举例

患者，女，39岁，2009年3月30日初诊。四肢多关节凉痛1年。1年前因受凉出现双膝疼痛，下蹲不利，怕风怕冷，得热则舒，未予治疗。同年冬又出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，受凉及劳累则酸困，未系统治疗。现症：双手近端指间关节、掌指关节肿痛，双腕肿痛，双手晨僵，双肩酸困凉痛，双膝疼痛，下蹲不利，怕风怕冷，得热则舒，阴雨天及劳累加重，但易上火，口干苦，纳食可，夜寐差，二便尚调；脉弦细数，舌质红、苔黄。实验室检查：ESR 57 mm·h-1；RF 101.82 IU·mL-1；ASO 270.45 IU·mL-1；CRP

4.62 mg·L-1。双手、双膝X线示：诸骨骨质密度稍低，关节间隙变窄，右膝关节侧髁间棘微尖。西医诊断为类风湿关节炎。中医诊断为顽痹，辨证属外寒内热，寒热错杂。治宜祛风散寒，利湿清热，通络止痛。给顽痹形羸饮加减（药用丹参15 g、当归15 g、鸡血藤30 g、桂枝15 g、透骨草30 g、老鹳草30 g、黄芪30 g、桑寄生30 g、络石藤30 g、忍冬藤30 g、

甘草9 g、醋延胡索15 g、淫羊藿11 g）每日1剂，水煎服。中成药：寒痹康片每次3～8片，每日4次；热痹清片每次3～4片，每日4次。二诊（2009年5月6日）：服上药症状减轻，关节疼痛减轻，二便调。舌质红、苔薄黄，脉弦细。继服中成药以巩固疗效。三诊（2009年7月1日）：关节疼痛消失，但阴雨天有反复。复查：ESR 17 mm·h-1，

RF 21.89 IU·mL-1，ASO 120.45 IU·mL-1，CRP

3.22 mg·L-1。热痹清片停服，只服用寒痹康片以巩固疗效。3个月后症状消失，自行停药。1年后回访症状无复发。

按：本案证属外寒内热，为寒热错杂、本虚标实之证。从虚、邪、瘀三者来看，邪为主，虚为次，瘀更次。其中邪居主要，外以风寒湿邪为主，内为热邪；虚以阴虚为主；由于瘀的存在，外寒内热不能相通，格拒更甚。所以用药祛邪以桂枝、老鹳草、桑寄生、络石藤为主，祛风散寒，除湿通络，以外除风寒湿，忍冬藤既外疏风，又内清热，通经络，共同祛邪；扶正以黄芪、当归、桑寄生、老鹳草滋阴养血益气，淫羊藿温阳补肾为主，配合中成药以扶正固本；化瘀通络以延胡索、丹参为主，配合当归、鸡血藤活血行气，舒筋通络，并使内外相通，寒热俱散。全方共奏祛邪蠲痹，通络止痛之功效。

4 结语

RA在临床上为常见病、多发病，历代医家对其论治也较多。但由于其病因病机复杂，证候多样，辨证较为困难，治疗颇为棘手。古今医家多借用八纲、病因、脏腑、卫气营血等辨证方法，每个医家又因习惯或认识不同，各有偏重，因而临床上RA辨证混乱，针对性不强。娄多峰教授经过对RA数十年的临床实践和研究，提出了“虚邪瘀”理论。虚、邪、瘀三者既是RA发生、发展、变化的基本病因病机，又是RA临床最基本的证候类型，以此作为RA的辨证纲领。娄多峰教授治疗RA运用“虚邪瘀”辨证论治，分别采用扶正、祛邪、通络的治则，抓住主要矛盾进行论治，并强调在治疗过程中要把握“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气”的原则。采用虚邪瘀辨证方法辨治RA是娄多峰教授的独到经验，简明实用，疗效明显，值得我们进一步继承和挖掘。

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