难治性类风湿关节炎的免疫净化治疗及护理

尹银定 石晓峰 叶婷香 张月玲

【摘 要】目的：观察血浆置换和免疫吸附治疗难治性类风湿关节炎的疗效，探索总结合理的护理方案。方法：11例活动期类风湿关节炎患者接受血浆置换或免疫吸附治疗4～5次，在治疗期间做好患者的宣教、治疗前准备、规范化操作、治疗过程中的监护和并发症的处理。结果：与治疗前比较，治疗后患者关节压痛数、关节压痛指数、关节肿胀数、关节肿胀指数和静息痛评分均明显降低（P < 0.05）；类风湿因子、C-反应蛋白、红细胞沉降率均明显降低（P < 0.05）。有3例出现轻度过敏反应， 2例出现低血压，经对症处理后缓解。结论：免疫净化治疗有助于迅速缓解活动期类风湿关节炎患者的病情，不良反应较少，是治疗难治性RA的有效方法之一。充分的术前准备、规范化的操作和密切的观察是免疫净化治疗成功的关键。

【关键词】 关节炎，类风湿；血浆置换；免疫吸附；护理

Immunologic Purging Treatment and Nursing of Refractory Rheumatoid Arthritis

Yin Yin-ding，Shi Xiao-feng，Ye Ting-xiang，Zhang Yue-ling

【ABSTRACT】 Objective：To observe the effect of plasma exchange and immune adsorption in the treatment of refractory rheumatoid arthritis to explore reasonable nursing project.Methods：11 cases with active rheumatoid arthritis were treated by plasma exchange or immune adsorption for 4～5 times.During the treatment，do such tasks as educating patients，doing preparation for treatment，standardized operation，guardianship and dealing with complications in the course of treatment.Results：Compared with those before treatment，the tender joint count，joint pain index，number of swollen joints，joint swelling index and resting pain scores significantly decreased after treatment（P < 0.05）；rheumatoid factor，C-reactive protein，erythrocyte sedimentation rate were also significantly decreased（P < 0.05）.There were 3 cases with mild allergic reaction，2 cases with hypotension，all cured after symptomatic treatment.Conclusion：The immunologic purging treatment could help to relieve the active rheumatoid arthritis，with less adverse reaction，being one of the effective methods to treat refractory RA.Sufficient preparation before operation，standardized operation and close observation were the keys to successful immunologic purging treatment.

【Key words】 arthritis， rheumatoid； plasma exchange；immune adsorption；nursing

免疫净化疗法主要包括血浆置换（PE）和免疫吸附（IA），二者均可清除自身免疫性疾病患者体内的自身抗体及免疫复合物等致病物质，2002年美国风湿病学会（ACR）已将免疫净化列为类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的治疗方法之一[1]。本院对11例难治性RA患者进行了免疫净化治疗，现就治疗及护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年12月在本院就诊的难治性RA患者11例，男4例，女7例；年龄33～62岁，平均（48±9）岁；病程1.5～30年，中位数5年。

1.2 纳入标准 符合1987年ACR修订的类风湿关节炎分类标准[2]。全部患者在血浆置换治疗前均经过非甾体类抗炎药和改善病情的抗风湿药等治疗6个月以上，但病情仍处于活动期，至少具有3条表现：①中等度休息痛；②晨僵> 60 min；③3个以上关节肿胀；④关节压痛数 > 8个关节；⑤红细胞沉降率（ESR） > 28 mm·h-1或C-反应蛋白（CRP） > 20 mg·L-1。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 PE方法 随机选取7例患者采用膜式血浆置换法。采用贝朗CRRT 机，贝朗Haemoselec M0.5血浆分离器，血流量100～150 mL·min-1，用新鲜冰冻血浆或5%白蛋白溶液作置换液，每次治疗时间2～3 h，置换血浆量为1～1.5个血浆容量，间隔至少48 h可行下次治疗，治疗次数4～5次。其中3例采用动静脉直接穿刺建立血液通路，4例采用颈内静脉插管。置换过程中根据血压调整置换速度和补液速度，保持出入液平衡。

2.1.2 IA方法 4例患者采用IA治疗，每周1～2次，共4～5次。颈内静脉插管建立血液通路，引流出的患者血液以100～150 mL·min-1的流速经过血浆分离器，分离出的血浆以30～50 mL·min-1

的速度进入葡萄球菌蛋白A吸附柱（WCXJO-MA），吸附10 min后将血浆回输入体内，再将吸附柱进行洗脱及再生，待柱内pH值恢复到7.0时再开始下一个循环，每次治疗8～10个循环。

2.2 疗效评价指标 治疗前和治疗后记录下述指标：疼痛目视模拟测试表（VAS）评分、关节压痛数、关节压痛指数、关节肿胀数、关节肿胀指数以及类风湿因子（RF）、CRP、ESR。

2.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析。计量资料用表示，治疗前后比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 护 理

3.1 治疗前宣教 治疗前要与患者建立良好的沟通，让患者了解疾病发病机制、临床表现和治疗等知识，介绍PE或IA治疗的作用、原理及基本过程，告知患者治疗风险及注意事项，以取得患者的理解及配合，并签署治疗同意书。

3.2 治疗前准备 ①治疗前护士先了解患者病情，遵医嘱检查血常规、凝血功能、生化、肝功能、肾功能等，确立血管通路的方式，根据评估的结果提出患者的护理要点及可能发生的并发症，制定护理程序及应急处理方案。②根据患者病情合理选择抗凝剂，使用普通肝素者在置换开始后每小时监测1 次活化凝血时间（ACT），有出血倾向者可使用小剂量肝素或低分子肝素，治疗结束后用鱼精蛋白对抗，出血倾向明显者使用无肝素抗凝。③严格按照操作规程安装管路，充分预冲血浆分离器或吸附柱和血路管，拧紧管路各连接处，洗脱液、平衡液、盐水连接顺序正确，标志醒目。

3.3 治疗过程中的护理和监测 ①建立良好的血液循环通路，引血时从50～80 mL·min-1开始，保持血液缓慢引出体外，均匀回输体内，对血压偏低或不稳定者，可不排出冲管液体，以免造成短暂血容量不足引起低血压。成功建立血液循环后将血流量逐渐升至100～150 mL·min-1。②严格执行操作规程，密切观察血路管和分离器颜色，观察静脉压、动脉压、跨膜压的变化，及时调整肝素的用量；密切观察病情变化，定期监测血压、心率、呼吸、意识等变化，并做好护理记录。IA手工操作较复杂，要求护士责任心强、技术熟练。③保持液体平衡，PE过程中遵守等量置换原则，IA治疗时注意控制盐水回输，以免患者血容量明显增加，维持水、电解质平衡。④注意为患者保暖，经常询问患者有无畏寒、口干、头晕、心悸等症状。

3.4 并发症的处理

3.4.1 过敏反应 是PE和IA常见的并发症，可能与补充新鲜血浆或血浆分离器的首次使用等因素有关。为防止血浆过敏反应的发生，应严格执行三查七对，以输同种血型为原则；过敏体质者操作前可给予地塞米松5 mg静脉推注，治疗过程中密切观察患者变化，发生过敏反应时使用激素和抗过敏药。

3.4.2 低血压 血压及心血管功能的相对稳定是免疫净化治疗的先决条件。治疗开始时血压下降或心率加快的原因可能为有效血容量减少，对怀疑有效血容量不足的患者，在上机前可酌情补充胶体和晶体溶液。治疗过程中保持血浆出量与置换液入量平衡，当血压下降时可先补充胶体，提高输液速度，减慢血浆出量。

3.4.3 出血倾向 常见原因为治疗过程中血小板破坏、抗凝药物过量或大量使用白蛋白作为置换液导致凝血因子缺乏[3]。对于高危患者及短期内多次、大量置换者，必须补充适量新鲜血浆。治疗前应根据患者凝血酶原时间，在保证管路畅通的情况下尽量减少肝素用量，治疗后应用鱼精蛋白中和肝素。

3.5 治疗后的护理 治疗结束后应密切观察患者病情变化，严格执行床边交接班流程，观察穿刺部位有无出血及生命体征变化等。吸附柱经洗脱及再生后注入配制好的储存液，密闭低温保存，做好标志，专人专用。

4 结 果

4.1 治疗前后活动性指标比较 治疗前后患者活动性指标与治疗前比较，患者关节压痛指数、关节肿胀指数和静息痛VAS评分均呈明显降低，与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表1。

4.2 治疗前后RF、CRP和ESR的比较 治疗完成后患者RF、CRP和ESR均呈明显降低，与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

表1 治疗前后活动性指标比较

时间 关节压痛数

（个） 关节肿胀指数

（个） 静息痛VAS

（分）

治疗前 11.5±5.3 8.1±4.9 81.0±19.0

治疗后 5.6±2.4 3.8±2.1 50.0±16.0

注 与治疗前比较，P < 0.05

表2 治疗前后RF、CRP和ESR比较

时间 RF（KIU·L-1） CRP（mg·L-1） ESR（mm·h-1）

治疗前 92.34±16.21 79.42±14.53 46.26±9.83

治疗后 48.23±11.35 32.54±12.81 20.52±6.47

注 与治疗前比较，P < 0.05

4.3 不良反应 11例患者中有3例出现轻度过敏反应，2例出现低血压，经对症处理后缓解。

5 讨 论

目前RA的治疗以药物为主，但部分患者疗效不佳，经过长期药物治疗病情仍难以缓解[4]。活动期RA患者血浆中存在大量自身抗体、免疫复合物及炎症介质等病理成分，免疫净化疗法能够迅速清除血浆中相关的致病因子，调节免疫系统，改善细胞免疫功能，适用于难治性或重症RA患者[5-6]。进行免疫净化治疗时应重点做好患者的治疗前宣教、治疗前准备、规范化操作、治疗过程中的监护和并发症处理工作。护理人员应保持高度的责任心，严格执行有关操作规程，密切观察病情变化，以保证患者生命体征平稳，及时发现并处理不良反应。本资料显示，RA患者经过4～5次的PE或IA治疗后，关节疼痛、压痛、肿胀等活动性指标明显减轻，RF、CRP和ESR水平显著降低，提示免疫净化有助于迅速控制难治性RA的病情，减轻患者痛苦，是一种治疗RA的有益补充方法。

6 参考文献

[1] American college of Subcommittee on Rheumatoid arthritis guidelines.Guidelines for the management of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，2002，46（2）：328-346.

[2] Amett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-324.

[3] 陈香美，丁小强，刘伏友，等.血液净化标准操作规程 [M].北京：人民军医出版社，2010：98.

[4] 张文，赵岩.类风湿关节炎治疗进展[J].中华内科杂志，2010，49（5）：448-450.

[5] 叶华，栗占国.免疫净化治疗在风湿性疾病中的应用[J].中华全科医师杂志，2006，5（4）：209-211.

[6] 朱霞，林金盈.免疫净化在类风湿关节炎治疗中的应用[J].中国临床新医学，2009，2（5）：446-448.