基于新农合保险基金运行浅析保险欺诈问题的成因及对策

张艺璐

摘 要：欺诈新型农村合作医疗保险基金会导致新农合保险基金的流失，严重损害农民的利益。因此有必要从根源上对新农合保险欺诈的成因进行探寻，提出相应对策来维系体系的正常运转，为农村提供稳健的保险服务。本文将就欺诈新农合保险基金的行为，从成本收益的角度分析需求方、提供方、监管方出现欺诈的原因。

关键词：新型农村合作医疗保险基金欺诈；主体；成本收益

中图分类号：R197.1；D92 文献标识码：A 文章编号：1673-2596（2013）07-0107-03

根据目前的概念界定，新型农村合作医疗保险欺诈（以下简称新农合），是指以非法占有为目的，采用虚构新农合医疗保险事故或者隐瞒真相的方法，伪造、变造与新型农村合作医疗保险事故有关的证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取新型农村合作医疗保险金的行为。

从定义中可以看出，新农合欺诈涉及到三方主体。首先是欺诈行为的实施主体，是指以非法占有为目的并且由自己或者是让他人实施欺诈行为的人。也就是说欺诈的一方可以是需求方，即投保人自身，也可以是与投保人有关的不法分子。其次是新农合保险涉及到的其他主体，新农合是由政府组织、引导、支持的，县、乡、村三级医疗机构提供基本医疗服务、上级医疗机构提供转诊服务，因此还涉及到提供方即政府和医疗机构。再者，必须要有监管方即医疗机构和政府，二者都应当进行有效的监管。因此可以看出，新农合保险欺诈涉及到的主体分别是：投保人也就是农民，除了直接投保人外的可以进行欺诈的主体分别是政府和医疗机构。以下将根据上述主体，对新农合保险欺诈的成因和对策进行分析。

综合各方主体，从成本收益的角度看造成新农合保险欺诈的总体原因是，实施欺诈行为的危险性小、技术难度低，致使欺诈的成本低但由此获益大。下面将具体来分析成因。

一、需求方：新农合保险的投保人被不法分子利用或难以抵抗收益的诱惑

根据媒体的报道，现实中有农户被不法分子利用，通过出借身份证、新农合参合证等证件的行为，从而被动地参与到欺诈中。也有农民因治病花费较多，为获得报销补偿实施欺诈行为。例如2010年的一例欺诈案件的报道，黄某，安徽省含山县人，在2008年6月至2009年6月期间，因经常性进行肾功能衰竭治疗，花费了大量的医疗费，遂购买11万元的虚假发票来骗取超额报销费用。这种欺诈行为是难以抵抗费用补偿带来收益的诱惑。

新农合保险从设立到运行，主要针对的是农民投保人。对于农民来说，要求他们准确地从立法意图和制度上了解新农合保险的运行是很难的。事实上，农民并不能深刻意识到新农合制度对自身利益有什么重要的作用，因此会无意识地参与到欺诈行为之中。从公开的调查数据中显示，80%以上的农民并不真正了解新农合。调查中发现，对新农合医疗保险金的筹措和使用方法，借出医保卡的35个人都不清楚。甚至还有部分参保农民在明知借卡的人会利用医保卡进行诈骗的情况下，仍然出借医保卡。事实上，从农民自身素质和法制意识看也不能要求他们有很高的防范意识。

需求方参与欺诈的成本收益。需求方参与欺诈的成本可以分为欺诈本身所需要的投入和由欺诈行为给自己内心带来的道德负罪感。农民在欺诈中成为适格主体仅需要支出加入保险的费用，本身被动参与欺诈行为仅需将合作医疗证和户口簿借给为他们提供利益的人。这部分属于必要支出，不属于欺诈行为的额外成本，所以这一部分的成本几乎没有。而从内心的道德负罪感这一部分的成本来说，农民甚至不会意识到这是一种欺诈行为，也就不必担心会有相应的惩罚，这部分的成本也可以忽略不计，可以说农民因此获得利益是不需要为此支付成本的。从收益上看，农民可以分得由于出借相关材料带来的利益，因而认为因自己出现病情报销所带来的收益比不上现实的眼前利益更为诱人。由此不难理解农民会为了一点小利，甘愿听人指使造假报假来骗取新农合基金的行为。

而对于不法分子来说，利用农民的成本是与农民分自己因欺诈行为带来的收益。不法分子为什么会甘愿分给农民一部分自己的利益呢？从不法分子欺诈行为所需的成本来看，假设所有的不法分子都是理性人，那么不利用农民现有的身份，要介入到新农合保险中需要花费的成本是取得新农合保险资格并且具有病情证明等材料的支出，还包括对取得的资格和材料的伪装的成本，以及由此带来内心不安的道德成本和一旦被发现的惩罚成本。而利用农民的身份，虽然需要支付一定的费用给农民，但是不必支付伪造身份等不可预见的伪装成本，同时被发现的可能性会相对降低，比自己伪造身份风险要小得多，从而成本会少。那么不法分子宁愿将自己的收益中支付给农民一部分也要借用农民的身份。

综上，对于需求方自己来说，外因是目前的报销制度和审查制度并不严格，农民过度消费或者申报超额的费用补偿被发现的概率很低；内因是农民一次欺诈的数额较小，面临的惩罚的成本也很低，一旦成功可以获得超过成本很多的收益。从农民的生活现状来看，许多农民的收入仍然不高，所以面对此种诱惑获得收益的快乐会超过因欺诈带来的道德不安，因此乐意加入到欺诈行为中。

二、提供方：政府或者医院反欺诈能力较低，相关工作人员利用职务欺诈

据报道，发生在全国农村合作医疗试点市——云南宣威市的一起团伙诈骗鲸吞新农合基金案，犯罪人员余某为宣威市东山乡新农合管理办公室聘用职工，提供住院病情证明等材料的原件以伪造单据，同伙袁某负责联系制作假单据，另外3名村民则负责收集农户户口本和新农合医疗证。住院费用基本在2.7万元左右，报销金额都接近1万元封顶线，共涉及骗保农户60余户，骗保金额60余万元。

本案中涉及的就是工作人员参与欺诈。从制度本身看，新农合的制度构建尚处在发展阶段，制度还不完善，报销流程和相关的检验监管制度不完善，形成了制度漏洞较多欺诈难度小欺诈成本低的局面，欺诈行为一旦成功则收益较大。这种制度本身容易引发道德危险。对于政府或医院相关工作人员来说，如果选择欺诈，进行欺诈行为的成本是获取病情报销的材料并进行伪装的支出，道德不安和一旦被发现所接受的包括对现有工作的影响和社会对个人评价降低的惩罚。

对这类主体来说，他们的收益是由此带来的金钱利益和部分的心理满足。但是由于他们的生活比较稳定，对收益的渴望比需求方要相对较小一些，那么他们进行欺诈的动因是什么呢？

首先，他们足够了解政策运行和有关保险需要的材料，具有信息上的优势，这为他们利用职务之便开展诈骗行为节约了成本，他们不需要再支付获取信息的成本就可以获得足够的信息。仅凭依靠自己的职务就可以获得利益，所以他们的欺诈的实际支出也很小。另一方面，监管制度欠缺使得他们的行为被发现的概率大大降低，也就意味着接受惩罚的可能性降低，所以他们内心的不安会随着惩罚概率的降低而减少。目前配套的惩罚制度的缺位，使他们面临的惩罚的威慑性大大降低，欺诈的成本就比较低了。但随着国家投入的增多，使得他们成功的收益剧增，也就给了他们欺诈的动力。

这样产生了一个结果，就是作为新农合提供方的定点医疗机构，可以直接影响到新农合基金的支出。同时，新农合的提供方可以利用自身享有的信息优势，采取相关骗取新农合基金的手段。由此会导致医疗过程中消费过度的情况，从而引发医疗支出持续上涨。而这必然会产生新农合基金的浪费，威胁到新农合基金运行的安全。

关于这一点在国际研究中有针对此问题的相关探讨。比如Williamson在探讨出现这一问题的原因时提出了机会主义行为，他提出“在一般经济学意义上，道德风险来自于人的机会主义行为。机会主义行为指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为，即保险欺诈行为”。因此从这一制度立足的本身，国家希望通过新型农村合作医疗保险制度来为农村提供更多的保障，这一立足点一方面会给农民带来更多的社会医疗保障，但是也滋生了保险欺诈。

三、新农合保险的监管不到位，补偿支付制度、管理制度易引发欺诈

从目前基金的运行情况看，新农合涉及的范围广泛。据资料显示，截至2007年6月30日，全国参加新农合的人口数量达到7.2亿，共占全国农业人口的82.83%。因此，就全国范围内参合的总数而言，想要在全国开展新农合工作的各个地方都建立起规范的新农合基金的监督机构，无论是从成本还是难度上考虑，都不太容易。因此相关的监管工作的开展，会受到制度上的制约，难以到位。新农合监督工作的顺利开展仍然需要各方作出努力。

目前，根据新农合的相关规定，大部分开展新农合的地区是参合农民先付费治疗，再凭单据在3个月内到镇合管办报销，返还现金。可见，新农合的治疗费用支付与保险费用的报销是分开进行的。医疗机构收取治疗费用后，再由合管办来负责报销。正是因为结算时两者分离，没有采取出院时结算，定点医疗机构垫付的方式，为报假账留下了时间机会。这样使得监管的范围很广，预防成本很高，也不可能实现细致的全面监管，反欺诈的成本会很高。新农合制度设计上是“第三方支付”，实际上参合农民最终仅需要支付全部费用中的一部分，不必全部承担。这又会产生新的问题，就是使得参合农民在就医时有了心理保证，从而容易发生消费没有节制的现象。

对监管方而言，反欺诈的成本也就是新农合监管机构的反欺诈成本，主要是对报销方面的要求进行审查的成本，这包括审查过程所花费的一切人力和物力资源，工作人员在进行审查的同时放弃了闲暇的权利。监管方在花费一定成本进行审查后当然也会获得一定的收益，包括职业满足感或职业评价的提高。当然监管人也可以选择不审查，从而获得享受闲暇的权利。这样做的成本是如果被问责会面临着被撤职或职业负面评价等一系列难以量化的成本。但是对于相关政策的不明确性，被问责的可能性很小，监管方当然会倾向于选择闲暇。这也就使得管理人员松懈，在实际中容易发生村委没有认真核实材料，就在证明材料上盖章，为报假账开了绿灯。或者乡镇经办人员对当地农户的实际情况缺乏了解或者粗心大意，不认真审核材料。由于合作医疗证目前没有严格实行专证专用，代报或代领的现象被发现的可能性很小。欺诈不需要较高的技术和具备相应的材料就可以很容易地实现，因此使得欺诈现象有了可能。

四、相关对策

综合三方主体在新农合的运行中的各自作用，需要三方主体以各自发挥作用的形式来促进制度的完善。对需求方来说，需要给予适当的引导和普及保险知识，让他们更多地认识到新农合保险基金的重要性，增加欺诈的可能成本。对于提供方来说，主要需要通过组织内部的相关责任落实进行规制。在责任追究及相关处罚措施的实际操作中，难免会在落实上出现问题，需要对其进行规范。以明确可行的内部规定予以制度化，降低欺诈的收益。对于监管方，需要提升监管的收益，将各个环节的监管人进行严格的问责制度与奖励制度，将可能被伪造的信息进行制度化管理，充分利用信息平台，降低监管成本。同时要对各个环节的各个主体的惩罚进行明确，提高主体欺诈的实际支出和道德成本。—————参考文献：

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（责任编辑 张海鹏）