浅谈休克病人的监护

任晓波

【关键词】休克病人；监护

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.418文章编号：1004-7484（2013）-07-3852-02

休克是临床上常见的危重急症，是严重的全身性病态综合征，休克可以导致急性微循环障碍，有效血容量不足以及组织血流量灌注减少，继而导致缺血缺氧，代谢紊乱及全身多脏器功能受损，病情险，死亡率高。针对这种多脏器功能受损复杂的病理、生理改变及多变的临床表现，决定护理工作的重要性，要求护理工作人员高度的精神集中，全面细致地、及时准确地观察病情，以提高休克病人抢救的成功率。

1生命体征的监护

1.1体温是机体进行新陈代谢活动的标志，正常体温能维持机体正常代谢活动，保持体内各种酶类的活动，尤其是皮肤温度变化客观反映着微循环障碍的程度。

1.1.1皮肤色泽皮肤发凉且苍白、发绀，提示微循环障碍，血容量不足；末梢与躯体皮肤间的温差大，提示休克在早期呈轻度，温差小则提示休克在中晚期呈重度；仅指趾端发凉为轻度休克，发凉范围内指趾端延至肘、膝为重度休克；全身冷厥或出冷汗，腋下温度低于36℃，休克多处于衰竭状态，应迅速补充血容量输液，输血，应用血管活性药物。

1.1.2体温突然高热，体温超过39℃，往往出现在感染性休克和过敏性休克早期；腋下体温低于36℃，往往为休克晚期或重度休克；肛温与腋温差大于3℃，提示末梢血管收缩，血容量不足，应补充血容量扩血管药物；当温差大于1℃时，提示血容量已补足，可能随时过量，应补慎或勿再补血容量。

1.2脉搏休克病人脉搏频率及强弱变化，不能反映休克程度，但对并发症有监护意义。

1.2.1脉搏大于120次/分，提示心输出量减少，见于休克早期或心衰；脉搏大于160次/分，且有间歇或脉搏短促，多见于心源性休克，心律失常，纠正心衰抗心率失常保护心肌药物。

1.2.2脉率由快变慢，脉搏小于60次/分，且细弱或触不清，提示收缩无力，心力衰竭；脉率由快逐渐变正常，提示血容量已补足，心输出量增加，休克好转。

1.3血压血压变化是诊断和治疗休克的主要指标，尤其是脉压差变化，意义更大。要根据休克程度及时监测血压，休克纠正前应每15-30分钟检测一次，直至休克症状得以纠正，休克早期首先表现为脉压差减少，晚期血压才下降。收缩压低于90mmHg，脉压差小于30mmHg，提示为轻度休克；若失血性休克失血量在1500ml以上，收缩压低于80mmHg，脉压差小于20mmHg，提示为重度休克；失血量约在1500-2000ml，收缩压低于60mmHg，甚至为0，提示为极重度休克；失血量约在2500ml以上，收缩压突然升高，高于正常水平，提示并发脑水肿，应在补充血容量的同时给予快速脱水，降颅压治疗。临床上常见20%甘露醇250ml，30分钟内快速静脉注入，同时给予纠正酸中毒。

1.4呼吸呼吸变化对休克病人监护意义不大，但能反映缺氧程度。呼吸大于24次/分，且深，提示缺氧或酸中毒；呼吸大于40次/分或出现抽泣样呼吸，提示休克晚期或衰竭期；呼吸频率深浅度均发生变化，且有间歇提示呼吸中枢兴奋性降低，甚至导致呼吸骤停，而并发急性呼吸窘迫症，应给予吸氧，呼吸中枢兴奋剂。

2意识

神志变化反应休克程度和微循环障碍程度。

2.1意识清晰，反应良好提示无明显的微循环障碍，休克程度较轻，若为失血性休克，失血量在1000ml以内。

2.2意识模糊，反应迟钝，提示有微循环障碍，血容量不足，缺氧休克为中度，失血量在1500ml左右。

2.3病人出现烦躁不安，谵妄，抽搐提示微循环障碍，血容量不足，严重缺氧，休克较重，失血量在1500-2000ml。

2.4嗜睡，提示休克程度很严重，血容量严重不足，严重脑缺氧致中枢抑制，失血量在2000ml以上。

2.5昏迷，提示休克处于衰竭状态，并发多脏器功能衰竭，严重脑组织缺氧并出现DIC。

3瞳孔

瞳孔的改变，反映中枢、神经系统的改变和昏迷的程度，瞳孔缩小，反应迟钝，提示休克并发急慢性肾衰；瞳孔由小变大，对光反应消失，提示休克恶化；两侧瞳孔不等大，提示休克并发颅脑损伤，颅内压升高，给予降颅压。

4尿量

为了观察休克程度及肾功能，需留导尿管，准确记录液体出入量，尤其要记录每小时尿量，正常成人45-65ml/h。尿量20-30ml/h，提示血容量不足；尿量少于20ml/h，提示血容量严重不足；同时要详细观察尿的颜色性质，比重，酸碱度等情况，为临床补液提供依据。

根据患者的体温、脉搏、呼吸、血压、意识、尿量、皮肤黏膜、色泽等观察，确定休克程度，判断休克类型，实施就地抢救，注意保暖，继而采取一系列抢救程序并做好病情动态记录。