200例甲状腺疾病冰冻切片临床病理诊断分析

宋晓兵　韩素敏

【摘要】目的探讨甲状腺疾病术中冰冻中的诊断要点，为临床手术提供治疗方案。方法回顾性分析自2011年以来，我院外科切除甲状腺结节200例病理资料。结论甲状腺常见疾病术中冰冻切片基本上能够确诊，每一种疾病根据大体及镜下特点能够得到诊断。

【关键词】甲状腺疾病；冰冻；病理诊断要点

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.311文章编号：1004-7484（2013）-07-3762-01

甲状腺疾病在临床上是常见疾病之一，常表现为甲状腺结节，近年来对甲状腺疾病非肿瘤性病例一般倾向于非手术治疗，临床扪诊，核素检查，超声诊断和生化检测对鉴别良恶性有所帮助，但都不能够确诊，需要手术中冰冻明确诊断，进一步确定手术治疗方案，收集我院术中冰冻甲状腺标本约有200例，半小时内出结果。

1资料与方法

2讨论

2.1甲状腺标本大体检查和取材①平行连续切开（书页状切开）间隔2-3cm仔细观察切面情况，病变的大小、数量、颜色、质地、边界、囊性变、出血坏死、纤维化及钙化等改变。②取材：病变+包膜+包膜外组织。③颗粒改变区组织+周围组织。④纤维瘢痕区。⑤有沙粒感或钙化区（避免钙化组织）。⑥孤立性包膜内（病变+包膜+包膜外组织）。⑦避免取到出血坏死等继发改变，最好同时印片，便于更好地观察细胞及核的改变。

2.2甲状腺冰冻切片诊断最常见的病例

2.2.1良性：结节性甲状腺肿，恶性：甲状腺乳头状癌，少见良性，桥本氏病、亚急性甲状腺炎 、毒性甲状腺肿，恶性：髓样癌、滤泡性癌、未分化癌、淋巴瘤；甲状腺冰冻切片延迟报告的情况①可疑乳头状癌而细胞形态不典型；②有包膜富于细胞的滤泡性病变，未见明确包膜或血管侵犯的滤泡性肿瘤，包膜内型乳头状癌形态不典型

2.2.2假阴性的情况，冰冻切片诊断良性，常规石蜡切片诊断恶性或潜在恶性，乳头状癌遗漏，取材不到位，分化好的乳头状癌，细胞不典型，无沙砾体误诊为良性，滤泡性癌误诊为滤泡性腺瘤，包膜内型滤泡型乳头状癌误诊为滤泡性腺瘤或腺瘤样结节性甲状腺肿；假阳性的情况，冰冻诊断为恶性，常规切片诊断为良性，毒性甲状腺肿误诊为乳头状癌，结节性甲状腺肿伴有乳头状增生误诊为乳头状癌；结节性甲状腺肿多结节结构误诊为浸润（滤泡性癌），结甲中瘢痕结节误诊为硬化型乳头状癌。

2.3甲状腺乳头状癌，一种恶性上皮性肿瘤，具有滤泡细胞分化的证据，局有乳头及滤泡典型的结构，也可实性梁状结构，特殊核的结构，无须确诊包膜或血管侵犯，主要诊断标准：①核卵圆形，而不是圆形，呈上上下下。②核拥挤重叠无极性。③核染色质淡染透明、毛玻璃样核或明显的核沟。④沙砾体；次要标准：①流产型或发育不良型乳头。②明显拉长或不规则形滤泡。③深染滤泡胶质。④核内假包涵体。⑤滤泡腔内多核组织细胞。⑥常伴有明显的间质纤维化。⑦核形态与邻近的滤泡上皮细胞核截然不同，毛玻璃样核在冰冻切片中很难确认，看在纤维结缔组织呈浸润性生长的生物学行为。

乳头状癌诊断标准：3个主要标准或2个主要标准+4个次要标准。

诊断要点：乳头粗大、密集，纤维脉管束宽，有多级、分级；上皮细胞立方或柱状、高柱状；间质纤维组织透明变性；沙砾体在纤维间质内可疑，在乳头间质内确诊；侵犯间质、包膜及被膜。

2.4甲状腺滤泡性癌诊断标准：①血管侵犯。②包膜侵犯：仅根据高细胞密度，结构复杂或细胞异型性不能诊断为癌，血管侵犯标准：a、瘤细胞团突入纤维包膜内或包膜外的血管腔；b、瘤细胞团表面被覆内皮细胞或附着在血管壁上的瘤细胞簇有血栓形成。包膜侵犯的标准：a瘤细胞簇完全穿透包膜（蘑菇样瘤细胞簇很重要，只有在完全穿透包膜时才是真正的包膜侵犯）；b、位于包膜外紧邻包膜小的瘤细胞结节，其细胞形态及结构特征与主瘤相似。

2.5髓样癌诊断线索间质内可见淀粉样物质内分泌图像及纤细的纤维血管分隔，纤细的颗粒样物质，细胞粘附性差，分散排列。

2.6不典型腺瘤十分少见，在冰冻切片中很难诊断，镜下细胞丰富呈管状，小滤泡排列，滤泡胶质减少，有共壁现象，细胞呈梭形，部分细胞有异型性，核大深染，不规则，偶见核分裂像，无包膜及血管侵犯，所以往往不能明确诊断而需要待常规石蜡切片，诊断要十分慎重，以避免造成误诊。

3结论

术中冰冻切片诊断是病理科的急诊工作，及时准确的诊断对外科医师手术方式选择具有决定性作用，甲状腺是人体重要的内分泌器官之一，也是疾病和肿瘤发生率最高的内分泌腺之一，女性多于男性，甲状腺疾病尤其是癌呈上升趋势。详细的病史（年龄、性别、病史及影像资料），确切的位置（叶、峡及腺体外），毗邻的关系（手术所见及淋巴结情况）及肉眼形态（边界、大小、包膜、质地、囊实性等）是提高甲状腺冰冻切片的诊断准确率的有效方法，外科医师术中取材部位要准确，多个结节性病变全部送检，要保持标本的完整性，避免挤压组织，以便于病理检查时观察包膜情况。病理医师要进行仔细的大体检查，以防止取材遗漏，注意观察肿物有无包膜，包膜是否光滑完整，然后沿最大面切开，多做剖面，防止漏掉病变的主体，观察病变的颜色、质地，检查有无灰白灰黄色及质脆的坏死区，乳头及颗粒区，切开时有无沙粒感，上述性状特殊区域重点取材，务必连同包膜一起取材；术中冰冻印片检查是辅助冰冻诊断的主要指标，可以很好地弥补冰冻切片差以至于无法准确观察细胞核特征等局限性，每块组织在不同切面切2张冰冻切片，因为每张切片的组织图像，细胞核染色，切片清晰度略有不同，即可对比观察判断，还可防止漏切病变。

总之，病理医师在日常外检中一定重视基本功的训练，加强学习，加强与临床的沟通，不断总结经验教训，才能提高冰冻切片诊断水平，病理医师应熟悉冰冻的伪假象，不要勉强做出诊断。

参考文献

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