妊娠合并巨大卵巢粘液性囊腺瘤的处理体会

郭桂娥

【关键词】妊娠合并巨大卵巢粘液性囊腺瘤；处理体会

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.297文章编号：1004-7484（2013）-07-3752-01

1病例摘要

患者23岁，已婚，因停经39周余，上腹部疼痛半月入院。平素月经规律。无卵巢囊肿病史。停经40余天感恶心，无呕吐，持续月余消失。停经18周余自觉胎动，持续至今入院。腹痛呈持续性，伴腹胀，进食后胀感加剧，无恶心及呕吐。在停经40余天、12周、24周时行盆腔彩超检查未发现异常情况。近半月无外伤及性交史，无阴道流血，无头痛及头晕。入院时查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：100/70mmHg，心肺听诊正常，上腹部隆起明显，腹壁张力较大，肝脾肋下触及不满意。肝区无叩击痛，未触及明显包快，振水音阳性。产科检查：宫底脐上2指，相当于32周余妊娠宫底。胎位LOA，胎心140次/分。骨盆外测量：30-28-15-8cm。阴道检查：骨盆正常，宫口未开，先露头，S-3。辅助检查：HGB123g/L，彩超提示：胎儿双顶径93mm，胎盘呈点状钙化，羊水最大深度约为2cm，于腹腔内探及巨大分隔样囊性包块，包膜完整，范围上至剑下，下至宫底，左右至腋中线。肝肾功能、乙肝五项、丙肝、凝血四项等余辅助检查均正常。因合并巨大卵巢囊肿及羊水过少，为剖宫产指征。术前于产妇沟通，据术中快速冰冻病理结果决定手术范围，如恶性，一并切除患侧附件及卵巢，必要时扩大手术范围。但患者本人要求即便是卵巢肿瘤为恶性，均要求保留子宫及对侧卵巢，并签字。术中见子宫右旋，为左侧卵巢囊肿，上至剑突下，下至宫底，两侧达腋中线，张力小，囊壁厚，多个囊腔，内为乳白色半透明液体，未触及乳头。探查右侧卵巢正常大小，质地均匀。留取盆腔液细胞学检查。全面探查盆腔、腹腔未见异常病灶。常规剖宫产娩出一足月女婴，体重2.9Kg，发育正常，1分钟阿氏评分10分。常规缝合子宫。因卵巢囊肿巨大，无法娩出腹腔，现将囊壁缝一直径约2cm的圆，在中间刺破，抽吸囊液，吸净后缝合打结，以防囊液外溢流入腹腔种植。同法处理其余囊腔，共吸出囊液约8000ml。将囊肿娩出腹腔，切除囊肿送快速冰冻。将右侧卵巢剖视，肉眼观未见异常组织。快速冰冻病理结果示：（左）卵巢粘液性囊腺瘤，部分区域呈交界性囊性瘤图像，盆腔液细胞学检查（-）。并行大网膜活检未发现癌细胞，临床期别为Ia期。因部分区域成交界性粘液性囊腺瘤图像，患者要求保留子宫及对侧附件，常规切除阑尾后常规关闭腹腔。目前对于交界性肿瘤术后是否给予辅助化疗有争议，美国国家健康研究院主张交界性肿瘤即使是晚期也不需要术后化疗，因辅助化疗不能提高其生存率，相反增加毒性[1]。故术后未行化疗。密切随访至今4年，随访内容包括卵巢肿瘤标记物：CA125、CA199、AFP，妇科检查，盆腔B型超声，未发现患者复发迹象。

2体会

2.1本例处理时注意以下几个问题①术前尽可能明确卵巢肿瘤性质，包括详细病史，妊娠前有无卵巢肿瘤病史、妊娠早期行彩超检查和妇科检查以提高检出率，肿瘤标记物测定[2]CA125、CA199、AFP需动态观察可能有一定参考价值。②行手术治疗前充分考虑孕周、胎儿是否存活，以及决定是否继续妊娠。③在剖宫产去胎前一定留取盆腔液细胞学检查，必要时行大网膜活检，确定手术分期，已决定手术方式。术前一定将②③告诉本人，争取本人意愿。争取本人意愿也是术前考虑的重要因素。④切除肿瘤后立即剖开观察，并行快速冰冻病理切片检查，确定肿瘤组织学类型，和上者一并决定手术范围。⑤对巨大卵巢肿瘤，无法娩出腹腔时，先抽吸囊液或减小体积，避免大的创伤，但抽吸液体时穿刺口尽可能小，以防囊液流入腹腔，避免医源性种植。

2.2本案例遵循的原则目前对妊娠合并卵巢交界性肿瘤的处理缺乏严格规范的处理指南，但《医疗事故处理条例》明确指出医疗单位的医疗活动就要严格遵循《医疗规范诊治》，所以本例遵循以下原则[2]：①尽量维护母体健康；②对合并的卵巢肿瘤亦应尽力治疗；③尽量保护胎儿或新生儿免受肿瘤治疗的不利影响；④尽量保留母体的生理和生育功能。

2.3本案例特殊之处在于妊娠合并巨大粘液性囊腺瘤，部分区域成交界性改变，处理后者相当棘手，遵循医疗规范应当按卵巢上皮性癌处理，可患者强烈要求保留生育功能，所以我们在术前充分分析病情，既遵循肿瘤处理原则，又制定了灵活的手术治疗方案，在处理中把病人及其家属的意愿也考虑在内，施行更人性化、个体化的方案，既提高了患者生活质量，又达到了良好的治疗效果。

参考文献

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2005：339.

[2]石一复，黄秀峰.妊娠合并卵巢交界性肿瘤的处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（910）：745.

[3]郎景和.妊娠合并肿瘤的处理策略[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（10）：737.