微创治疗脑出血后张力性血肿12例报告

王志扬　白治军

【关键词】张力性血肿；微创；脑出血

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.272文章编号：1004-7484（2013）-07-3733-02

张力性血肿是指对脑出血患者进行保守治疗中后期，因血肿的液化，不能被有效吸收，血肿体积增大致张力增加，从而加重了对周围脑组织的压迫，导致神经功能的进行性损害。现对2007年5月至2012年3月我院收治的脑出血后张力性血肿患者12例的临床资料进行回顾性分析报导如下。

1资料与方法

1.1一般资料12例患者中，男5例，女7例；年龄45-72岁，平均58.5岁。既往10例有明确高血压病史，另2例不详。入院时血压均明显升高，经头部CT检查诊断为高血压脑出血。发病至入院时间1.5-10h，平均4.5h。其中7例由内科治疗后转入我科，另5例由我科直接收治。

1.2临床表现12例患者均急性起病。发病后意识清醒5例，嗜睡7例；头痛6例；呕吐3例；肢体偏瘫5例；失语2例；Babinski征阳性5例。

1.3影像学表现头颅CT显示，12例均为基底节区脑出血，其中右侧8例，左侧4例，出血破入脑室者2例，未造成脑室铸型。出血量15-30ml，伴有同侧脑室受压者6例，中线轻度移位者2例。临床症状恶化后均复查头颅CT，显示原出血高密度影较前缩小，其周围出现大范围低密度、等密度及混杂密度影，均伴同侧侧脑室受压，中线结构明显偏移。增强CT扫描3例，可见血肿周围有环状强化影，且大于原血肿范围。

1.4治疗情况患者入院后行保守治疗，但分别于脑出血后10-18天临床症状恶化，出现意识障碍或原有意识障碍加深，其中2例出现脑疝表现。12例均行微创血肿清除术。术中见血肿液化良好，术后引流术2-3天，查头CT，血肿大部消失，仅少数病人需向血肿腔内注入尿激酶液化治疗，拔除引流管时间为术后2-5天。

2结果

12例患者术后病情均明显好转，恢复较顺利。无严重并发症的发生。术后随访6个月，按GOS评分，恢复良好者7例，可胜任一般性工作；轻残者4例，生活可自理；重残者1例，生活不能完全自理，需他人照料。

3讨论

3.1张力性血肿的机制对其机制，许多学者做了探讨Reid等[1]认为，血肿及其代谢产物对病灶周围组织产生刺激作用，使毛细血管和纤维结缔组织增生形成包膜；包膜样组织中含有丰富的毛细血管[2]，血管壁脆弱，反复出血或渗血，因而血肿逐渐增大。还有作者[3]认为也可能因近年来临床医生早期应用扩血管药物有关。呼其图等[4]认为血肿液化过程中体积增大是普遍出现的现象，张力性血肿是所有血肿均要经过的一个阶段，称之为张力性血肿期。我们经临床观察，并结合影象资料，也赞同此观点。通过对比血肿各个时期的CT片，也发现血肿液化期体积会有一个增大的过程。

3.2张力性血肿与脑水肿鉴别颅内压增高病人，复查CT显示的低密度灶，是脑水肿还是液化的血肿是诊断的关键，也是选择正确治疗方法和判断预后的重要因素。有人认为脑出血后脑水肿高峰在3-7天[5]，而7天后脑水肿会随时间延长而逐渐减轻。因此临床上在时间上可鉴别是血肿或是水肿。还可加大脱水药用量来判断。我们认为脑水肿的轻重程度受各种因素的影响较大，除血肿本身因素如大小、部位之外，其他因素如年龄及脑萎缩的程度、脱水治疗是否恰当、是否存在低钠血症等。所以时间因素仅可作为参考。也不能单一加大脱水药用量来判断。我们在临床上遇到保守治疗的病人，2周左右出现高颅压转入我科，病后一直在使用甘露醇脱水治疗，经分析治疗过程及CT片，认为长期使用甘露醇产生“反跳现象”，经改用甘油及速尿治疗后，保守治疗成功。所以仅根据时间或仅依靠加大脱水药用量来排除脑水肿是局限的，要综合临床资料分析。若仍不能确定，可行增强CT扫描，显示的强化环周围的低密度影为血肿影像，而外面的低密度影为水肿影像。必要时行MRI检查以确诊。

3.3治疗临床医生对保守治疗的高血压性脑出血病人可能会出现张力性血肿要有足够的认识，一旦出现高颅压表现，意识状态恶化，或发生脑疝征象者，及时复查CT。一旦确诊为张力性血肿，应果断手术。手术不但可以解除对脑组织的压迫，还能清除红细胞溶血红蛋白等毒性物质其对脑组织继续损害。因张力性血肿多发生在出血1周后，血肿液化较好，故首选微创引流治疗。逆向思考，基底结区出血量<30ml的血肿，一般采取保守治疗。但对于20-30ml这样的临界血肿量，可能发展为张力性血肿，造成更严重的神经损害。可以考虑早期微创手术干预。由于立体定向及CT引导定位的发展，清除血肿已变得简单易行，创伤小，手术适应症可以放宽[6]。

总之，保守治疗的血压性脑出血病人可能会出现张力性血肿，一旦确诊，要果断手术，微创血肿引流术是治疗的首选方法。及时手术愈后良好。

参考文献

[1]Reid JD，Kommareddi S，Lankerani M，et al.Chronic expan-ding hematomas.A clinicopathologic entity[J].JAMA，1980，244：2441-2442.

[2]谢方民，牛立健，张娴，等.高血压脑出血不同血肿形态的病理观察[J].中国临床神经外科杂志，2010，15：29-31.

[3]徐显贵.脑出血张力性血肿9例报告[J].河南实用神经疾病杂志，2001，4（6）：30.

[4]呼其图，刘和龙，张勇，等.高血压脑出血张力性血肿的CT表现[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（4）：228-229.

[5]Barras CD，Tress BM，Christensen S，et al.Density and shape as CT predictors of intracerebral hemorrhage growth.Stroke，2009，40（4）：1325-1331.

[6]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：865-867.