腹腔镜胆囊逆行切除临床效果分析

覃春　覃雅仁　杨宽修　李长龄　覃秋健

【摘要】目的探讨利用腹腔镜进行胆囊逆行切除术的临床疗效分析。方法回顾性分析2008年3月至2013年3月之间在我院治疗的73例利用腹腔镜进行胆囊逆行切除术治疗的患者的临床资料，分析其逆行切除胆囊的原因，观察有无残留结石、胆囊损伤、术中改开腹的发生率，并分析其术后效果。结果由于胆囊三角区严重粘连、Mirrize综合症、胆囊管变异等情况，因此选择胆囊逆行切除术。术中有5例改为开腹手术，有1例发生胆管损伤。术后放置引流管者10例，引流出液体70-220ml，引流液体清亮并无血色，所有患者在术后3天内拔除引流管。手术时间在1小时至6小时之间。其他患者在手术后1-2周内康复出院，随诊3个月无其他并发症发生。结论腹腔镜胆囊逆行切除术能够有效的预防胆管、肝损伤的发生，对患者的伤害降到最低，治疗效果更加安全有效。

【关键词】腹腔镜；逆行切除；胆囊切除临床疗效

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.234文章编号：1004-7484（2013）-07-3704-02

腹腔镜技术在治疗胆囊疾病中，病人痛苦轻、创伤小、术后出血少、恢复快，目前临床上已得到广泛的应用和推广。但由于传统的腹腔镜胆囊切除术并发症较多，尤其是对于体型偏胖、解剖结构异常、病变较重的患者，发生胆管损伤的可能性更高，疗效不佳。近几年来，应用腹腔镜逆行胆囊切除术，不仅胆管损伤发生少，还可以解决腹腔镜切除术不能完成的手术，适应症广泛，临床效果良好[1]。现将我院2008年3月至2013年3月之间治疗的73例腹腔镜胆囊逆行切除术患者的临床资料报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者73例，其中男28例，女45例，年龄在16至75岁之间，平均年龄45.8岁。58例患者为胆囊结石，15例患者为胆囊息肉，40例胆囊结石伴有慢性胆囊炎急性发作，8例患者伴萎缩性胆囊炎。患者入院后均通过B超和CT确诊，有的通过核磁共振胆胰管成像确诊。

1.2方法手术方法：患者全身麻醉，常规进行腹腔镜切除术建立气腹，然后分别在右肋缘下、剑突下、脐下缘3处作孔入腹。经过探查后，在胆囊三角处淋巴结下方或胆囊壶腹部以下开始慢慢剥开胆囊浆膜，沿胆囊壶腹部逐渐向下游离，或向上仔细分离出胆囊管，用丝线结扎胆囊管并留线做标记。将目标转向胆囊体底部，并将体底部胆囊浆膜切开，沿胆囊浆膜上缘向下游离，或游离至胆囊管，直至胆囊床与胆囊完全剥离。操作者用抓钳提起胆囊底部，右手用抓钳轻轻牵拉住原先的结扎线，注意分辨肝总管、胆总管与胆囊的位置关系，仔细确认后，用金属钛夹或是可吸收生物夹置于距胆总管0.5cm处，将胆囊管剪断，取出胆囊。本组病例中，有52例患者按常规解剖胆囊管后再逐渐仔细分离胆囊并切除胆囊管；另21例患者因粘连严重而无法辨认胆囊管结构，也不能强行分离，直接从胆囊体底部游离，最后切除胆囊并取出。

1.3统计学处理采用统计学软件进行统计学分析，P<0.05，则表示结果有统计学意义。

2结果

2.1手术效果有5例患者因胆囊三角区粘连严重而及时改成开腹手术，开腹手术均顺利完成。有1例患者因胆囊结构异常而在术中损伤了胆总管，及时处理后效果较好。术后放置引流管者10例，引流出液体70-220ml，引流液体清亮并无血色，所有患者在术后3天内拔除引流管。手术时间在1小时至6小时之间。其他患者在手术后1-2周内康复出院，随诊3个月无其他并发症发生。

2.2胆囊逆行切除的原因因胆囊炎反复发作而导致胆囊三角区广泛粘连，73例患者的正常解剖结构不能辨认，和家属交代病情后决定行胆囊逆行切除术。其中，13例患者因Mirrize综合症引起的胆囊壶腹部下坠而行胆囊逆行切除，60例患者因胆囊解剖部位异常，为安全起见，在腹腔镜下行胆囊逆行切除术。

3讨论

国内外普遍认为，腹腔镜技术切除胆囊是治疗胆囊结石的首先方法，但随着腹腔镜应用的不断推广，越来越多的医者认为其发生并发症的风险明显高于开腹手术。目前，虽然腹腔镜下胆囊切除术已经不再受急性炎症和既往手术史的限制，其适应症也越来越广泛，正因如此，手术的困难和随之而产生的并发症也越来越多。腹腔镜切除术困难的常见原因书要是胆囊周围粘连严重、胆囊三角解剖困难、腹腔内粘连严重和胆囊并发炎症纤维化[2]。

由上可知，近年来，腹腔镜切除术已成为外科治疗胆囊良性疾病的主流术式，其最常见的并发症是胆管损伤，有研究报道显示腹腔镜切除术并发胆管损伤的几率是0.1%-1%。

3.1在临床上，发生胆管损伤的主要原因是①对胆管变异没有及时发现，手术前没有警惕胆管变异和走行的可能，特别是胆囊严重粘连的患者，在手术中没有清楚辨认解剖关系，使胆管损伤。②暴力过度牵拉胆囊，让胆囊三角暴露不清而造成损伤。③由于操作者思路单一，遇到明显水肿、粘连或者是结构异常的情况，没有想到用更好的方法来处理，并发症发生率较高。④由于操作者没有仔细辨认结构，广泛电凝，或是盲目的用钛夹或是钳夹导致术中出血。多个环节和多种因素造成的胆管损伤，要从不同环节和各个角度来采取不同的预防措施。作者认为，清楚认识胆囊管的解剖结构，仔细分离异常管道，采用腹腔镜逆行胆囊切除术可以预防胆管损伤的发生[3]。手术前医生要仔细阅读B超和CT的检查结果，详细了解胆囊管的解剖部位，清楚了解变异情况，从各方面采取预防措施。为清楚认识胆囊管以及胆囊动脉的位置关系，可以从胆囊颈移行处着手，因为此处位置较固定，不易因其他因素而影响手术分离胆总管，可减少术中出血，避免手术损伤胆管，避免开腹手术。

3.2腹腔镜逆行胆囊切除术的注意事项如下①注意顺逆结合。本组73例患者均经胆囊三角处开始解剖。分离时，如对胆囊管的管状结构有疑问的不能盲目处理或忽视不理，可以暂时不做处理，改从胆囊底部开始分离，切开胆囊浆膜后，沿胆囊上缘向左下方游离浆膜，或经内下方逐渐仔细游离至胆囊管；直至胆囊床与胆囊完全脱离后，可见胆囊完全垂下，只有胆囊血管、胆囊管和管状结构，清楚辨认胆囊管和肝总管的关系，随后处理好胆囊血管，在此时切除胆囊发生并发症的几率较小。若发现患者的胆囊三角水常肿、粘连严重，并有充血现象，则应从胆囊体底部开始解剖，沿胆管方向向胆囊壶腹部逐渐分离，注意不要破坏管状结构，钝性分离，用吸引器处理水肿，吸剐结合，如此不难分离出胆囊三角，还能保护管状结构。②利用内外结合。胆囊三角的解剖时，操作手法上要轻柔，在解剖胆囊三角时，按常规先分离胆囊内三角，避免过度牵拉，预防胆囊床撕脱出血或胆囊血管受损出血。分离胆囊内三角时尽量游离出胆囊动脉和胆囊管，在解剖位置结构不清或严重粘连的情况下，可结合分离胆囊外三角区，用吸引器或分离钳在其背侧剖开浆膜层，结合内外，清楚知道胆囊动脉和胆囊管，能有效预防胆囊管变异结构和胆囊床出血。③正确选择手术操作孔。对于胆囊伴肝脏肿大、合并有胆囊炎症或纤维化，腹腔粘连严重和水肿、肥胖的患者，在手术过程中，可能出现胆囊或周围情况显露不佳，对周围情况不清楚而又必须了解时，可增加一个操作孔。本组73例患者中，有2例患者增加了一个操作孔，都顺利的进行了手术，预后也较好。④在手术操作过程中，遇到困难时，不要一味的追求腹腔镜手术，必要时要及时转为开腹手术，减少患者手术时间，避免损伤发生[4]。

综上所述，因胆囊结构异常、变异形成的粘连等患者自身因素，还有手术者对解剖位置辨认不清、操作不当、过度牵拉胆囊等，应用腹腔镜胆囊逆行切除术，不仅能够有效预防并发症的发生，如胆管损伤等，还能较少开腹手术对患者带来的心理和生理上的伤害。要求手术者熟悉掌握胆囊解剖结构，结合影像学资料，手术时仔细分离，及时处理出血。如果遇到复杂的病变、难以控制的出血、胆管损伤、不能清楚解剖的情况，应及时果断的转为开腹手术。腹腔镜逆行胆囊切除术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，临床上应得到广泛的推广和应用。

参考文献

[1]刘晓辉，谢开斌，李桂良，等.胆囊管逆行分离法在急性胆囊炎LC中的应用[J].肝胆外科杂志，2009，17（4）：298-299.

[2]王戈，张洪军，叶永强，等.腹腔镜脾脏切除术23例[J].中国现代普通外科进展，2010，13（11）：901.

[3]何威，王卫东，刘清波，等.脾动脉主干结扎法腹腔镜巨脾切除术[J].肝胆外科杂志，2010，18（5）：372.

[4]孙明生，王平，周启旭，等.腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂的体会[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（4）：283.