实施表格式产科危重患者护理记录单对提高护理质量的影响

孔丽丽　张延新　张红

【摘要】 目的 探讨一种简洁、方便、信息量齐全的产科危重病人护理记录单及对提高护理质量的影响。方法 设计并使用表格式产科危重患者护理记录单，把需要观察的内容由责任护士用打钩和填空的形式标示，病情变化时在病情变化栏内随时记录。结果 护士对病情及观察要点、护理要点掌握全面准确，记录及时、客观、真实，提高护理质量，病人满意度提高。结论 表格式产科危重护理记录单包揽全面、直观。

【关键词】 产科；表格式；危重记录单；护理质量

危重病患者护理记录反映护士整体素质和医院整体质量的水平，避免护理记录缺陷是每一位护理人员的责任和义务^[1]。产科危重记录单记录重点病人生命体征、病情变化、观察要点及护理要点，是反映病人病情变化向医生提供病人病情信息的第一手资料，是双方举证的重要依据，因此提高危重患者护理记录书写质量是提高护理质量，保证护理安全的一个重要内容^[2]。实施表格式产科危重患者记录单能显著提高护理质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院产一科设为实验组，床位28张，护士15人，产二科设为对照组，床位28张，护士15人，均为女性，其工作年限、学历、职称等方面比较差异无统计学意义（p>0.05）。

1.2 方法 实验组采用表格式危重患者护理记录单，把需要观察的内容有责任护士用打钩和填空的形式标示，病情变化时在病情变化栏内随时记录，包揽全面、直观。包括病人床号、姓名、诊断、入产科监护室时间、留置针时间、插尿管时间、神志、瞳孔、生命体征、基础护理（口腔、会阴、皮肤）、体位、胎动、胎心、宫缩、腹部刀口敷料情况、输液病情变化等。对照组用原一般危重记录单书写。

1.3 评价方法

1.3.1 分别对两组护士对两种记录单使用评价方式的调查 ①对病人情况及重点观察内容的掌握情况；②护士对两种记录方式的满意度调查。

1.3.2 医院满意度调查表分别对两组病人进行调查 调查方法：两科室病人每月每科抽查20人，连续四个月共80人，询问病人有问题时能否得到解决，及满意度调查。

1.4 统计学方法 采用秩和检验进行统计学分析，p<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 实施前后护士对病情掌握情况及满意度评价情况 见表1。

3 讨 论

近年来，高危产科危重症孕产妇较多，危重症孕产妇观察要点，护理记录项目较多，护理人员工作量大，我们根据《山东省医疗文书书写规范》的要求，科室制定并实施表格式产科危重病人护理记录单，责任护士用打钩的形式标示，简洁方便，减少护士的工作负担和工作压力，能把时间更多地还给病人，护理人员有更多的时间护理病人，病人的满意度明显提高。

产科危重记录单记录重点病人生命体征、病情变化、观察要点及护理要点，是反映病人病情变化向医生提供病人病情信息的第一手资料，过去一直采用书写记录形式，内容繁杂，条理不清晰，护士因技术或语言表达能力不同，病人信息记录不全，随机性强，语言表达含糊不清等不足，且书写占用较长时间^[3]，严重影响护理安全、护理质量及病人满意度。为此，设计并使用表格式产科危重患者护理单，不需要护士长篇大段的记录，仅根据病情来选择。这样，既节约了护士的记录时间，使护士有更多的时间和精力来护理危重孕产妇，又规范了危重患者记录单的模式和内容，使内容精准、格式统一，不易疏漏。危重患者得到更为细致的护理，病人的满意度才能提高。另一方面，护士有更多的时间来思考工作中出现的新问题，便于优化流程，改善护理，还能使护士更加全面地掌握危重孕产妇病情，及时发现诊疗活动中患者的病情变化，能快速提高专科护士临床观察、综合分析及判断能力，减少护患纠纷^[4]。能有效指导护理工作，提高护士的主观能动性，激发年轻护士的工作热情，是在较短时间内掌握专科知识和观察要点，使患者病情变化信息一目了然，从繁重的阅读中解脱出来，为制定下一步的治疗及护理方案提供客观依据。

总之，在护理高危孕产妇的过程中使用产科表格式危重护理记录单，能全面、动态、客观、及时地记录病情，摒弃以往人为的、主观的描述性记录，使护理记录单的法律效力大大加强。使用产科表格式危重护理记录单后能明显提高危重症产科护士的书写质量，提高了护士的积极性及工作效率，更能从整体上提高护理质量。

参考文献

[1] 罗淑霞，陈月辉，赵容.253份危重病患者护理记录缺陷分析及防范措施.中外健康文稿，2011，16-0025-02.

[2] 韩虹.表格式危重记录单存在缺陷原因分析及应对措施.齐鲁护理杂志，2012，18（27）：117-119.

[3] 陈君英，章雅杰.护理电子病历系统设计与应用.中华医院管理杂志，2007，15（8）：1122.

[4] 苏艳桃.表格式护理记录单在基层医院临床应用.中国当代医药，2011，18（21）：167-168.