经伤椎椎弓根植骨并椎弓根螺钉固定治疗胸腰段爆裂性骨折

李泳 李强 盖景颖 李如求 王建波 何飞平 武文

[摘要] 目的 探讨胸腰段脊柱爆裂性骨折经伤椎椎弓根植骨、并行椎弓根螺钉固定的治疗效果。 方法 2008年1月～2011年12月对87例胸腰段爆裂性骨折的患者采用经伤椎椎弓根植骨并椎弓根螺钉固定治疗，手术前后随访观测VAS评分、后凸角度、并发症及神经功能恢复情况。 结果 术后随访12～48个月，平均（25.3±12.5）个月，无内固定失败的病例及严重并发症发生。大部分患者的神经功能较术前均有1～2级的改善。术后与末次随访时的VAS评分分别为（5.3±0.7）分与（2.8±0.5）分，显著低于术前（P < 0.05）；术后与末次随访时的后凸角度分别为（-3.1±6.2）°与（0.7±0.4）°，显著低于术前（P < 0.05）。 结论 经伤椎椎弓根植骨并椎弓根螺钉固定治疗伤椎胸腰段脊柱爆裂性骨折安全可靠，并发症少，是一种有效的治疗方法。

[关键词] 胸腰椎骨折；椎弓根螺钉；内固定；经伤椎椎弓根植骨

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）08-0017-02

目前胸腰段爆裂性骨折多进行后路短节段椎弓根螺钉固定[1， 2]，但由于椎体复位过程中，形成了椎体内空隙即蛋壳样椎体，使前中柱丧失了结构上的完整性，无法提供足够的支撑力量，如不进行有效的植骨重建，则有可能出现远期内固定物失效及矫正度丢失等并发症[3]。我科近年来采用伤椎椎弓根植骨，并行短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰段爆裂性骨折，收到了满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

纳入标准：具有骨折手术指征，明确诊断的胸腰段脊柱单一椎体爆裂性骨折；手术指征：神经功能受损，椎体高度丢失50%，局部后凸角度20°以上或骨折片向椎管内占位超过50%。

1.2 一般资料

2008年1月～2011年12月我科收治了87例胸腰段脊柱爆裂性骨折的患者，其中男 55例，女32例，年龄28～63岁，平均 40.6歲。受伤至手术时间3～12 d，平均3.7 d。全部为单一节段椎体骨折，包括T10 6例，T11 7例，T12 34例，L1 31例，L2 15例。术前ASIA神经功能评定B级15例，C级19例，D级29例，E级24例。

1.3 手术方法[4]

所有患者均于骨折椎体上方和下方邻近节段置入椎弓根螺钉，并在骨折椎体的一侧同样置钉，将预弯成轻度前凸的金属棒上入螺钉开口内，逐步撑开复位，锁紧螺母。C臂机透视下见骨折椎体高度恢复，后凸畸形纠正。根据患者是否存在神经症状以及术前MRI显示硬膜囊受压程度决定行半椎板或全椎板切除减压，确定椎管内无骨折碎片后，于伤椎的另一侧经椎弓根置入自体碎骨或同种异体碎骨块。

1.4 影像学测量

矢状面后凸角度的测量根据Farcy矢状面指数[5]：骨折椎体下终板的延长线与上一个椎体下终板延长线的交角。

1.5 术后处理[6]

术后常规卧床2周，佩戴支具下床活动，6个月后恢复正常活动。第3，6和12个月以及以后每年拍摄X片观察内固定是否有松动断裂、植骨融合和矫形角度丢失的情况。术前及每次随访时均进行VAS（visual analog scale）视觉疼痛评分和ASIA神经功能评定。

1.6 统计学处理

应用SPSS 15.0统计软件进行统计学分析。手术前、末次随访时的VAS评分、手术前后及末次随访时后凸角用（x±s）表示，采用t检验，P < 0.05为差异具有显著性。

2 结果

术后随访12～48个月，平均（25.3±12.5）个月，无内固定失败的病例，均获得坚强融合。围手术期无严重并发症发生。术后神经功能恢复ASIA分级显示，B级4例恢复到C级；C级6例恢复到D级，5例恢复到E级；D级23例恢复到E级；E级24例无变化；大部分患者的神经功能较术前均有1～2级的改善。

术前、术后与末次随访时的VAS评分分别为（8.2±1.5）分、（5.3±0.7）分与（2.8±0.5）分，术后与末次随访时的VAS评分显著低于术前（P < 0.05）；术前、术后与末次随访时的后凸角度分别为（9.3±3.1）°、（-3.1±6.2）°与（0.7±0.4）°分，术后与末次随访时的后凸角度显著低于术前（P < 0.05）。见表1。

3 讨论

胸腰椎爆裂性骨折由于破坏了脊柱的前中柱结构而导致脊柱不稳，手术治疗的目的是使神经组织彻底减压，促进不完全性神经损伤患者神经功能的恢复，重获脊柱正常序列并维持脊柱的稳定性，防止迟发性脊柱后凸畸形的发生。后路短节段椎弓根钉系统内固定手术是此类骨折首选已达成共识[7]。伤椎上下各一个节段的固定，既保留了更多的运动单元，又能够提供牢固的复位与固定。

3.1 后路伤椎内固定的优点

以往使用跨伤椎的上、下椎体4钉2椎体内固定，由于应力太集中，椎弓根螺钉容易出现松动、断裂。较4钉2椎体固定[8]，经伤椎内固定可明显地降低内固定的悬挂效应及四边形效应，减少了螺钉应力，同时大大增加了内固定的轴向承载能力、抗屈曲能力、抗旋转能力，从而相应地提高了脊柱的稳定性。从报道的临床效果来看，经伤椎内固定并没有扩大手术创伤，亦未明显增加出血量，而伤椎高度的恢复、脊柱生理弧度的恢复及椎管的间接减压效果与跨伤椎的4钉2椎体固定方式相当，甚至更好，特别是后期内固定的松动或断裂率、椎体前缘高度的丢失率及脊柱生理弧度矫正率丢失现象明显减少。即使后期内固定取出后，伤椎高度和脊柱生理弧度亦能获得较好的维持。

3.2 经椎弓根植骨的必要性及优点

胸腰椎爆裂性骨折经后路椎弓根器械撑开复位后，椎体高度恢复，但由于椎体压缩骨折后骨量易丢失，椎体撑开复位后成为“空蛋壳”，椎体内的空隙只有纤维组织填充，而不全骨性愈合，使前中柱丧失结构的完整性和力学的稳定性[11]。内固定只能提供术后暂时的稳定性，由伤椎椎弓根向椎体内植入大量自体骨才能保证持久的稳定性；且自体骨植入椎体的空隙后可作为支架起到爬行代替作用，促进真正自体骨组织的生成，从而使椎体保持长期的生物学稳定性；同时，椎体内植骨重建椎体的前中柱，增加脊柱前柱的抗压稳定性，使患者能够在术后早期进行功能锻炼，减少内固定物因应力过大造成的钉断裂、松动及椎体再压缩等并发症。

3.3 注意事項

本组病例没有内固定及植骨失败的病例，术后随访时均获得坚强融合，术后及末次随访时后凸角纠正满意。结合临床治疗体会，笔者认为伤椎螺钉置钉方向与常规不同，应根据伤椎损伤的程度调整进钉的腰骶角，以避开骨折部位。椎弓根螺钉系统进行复位的同时，强调应辅以体位复位，另外，行撑开复位时避免以伤椎螺钉作为支点。为避免伤椎椎体后缘破坏而使植骨块突人椎管，植骨不能过量；伤椎椎弓根破坏严重时最好不用此方法；植骨后需再次探查椎管有无狭窄。

综上所述，采用经伤椎椎弓根植骨并行椎弓根螺钉固定，不仅可以维持伤椎高度的恢复，而且可以更好地防止术后内固定失败及矫正角度的丢失，不但重建了脊柱的稳定性，维持了胸腰段的生理曲度，而且减少了脊柱后凸畸形，临床效果满意。

[参考文献]

[1] Butt MF，Farooq M，Mir B，et al. Management of unstable thoracolumbar spinal injuries by posterior short segment spinal fixation [J]. Int Orthop，2007，31（2）：259-264.

[2] Scholl BM，Theiss SM，Kirkpatrick JS. Short segment fixation of thoracolumbar burst fractures[J]. Orthopedics，2006，29（8）：703-708.

[3] McLain RF. The biomechanics of long versus short fixation for thoracolumbar spine fractures[J]. Spine（Phila Pa 1976），2006，31（11 Suppl）：70-79，104.

[4] 阮传江，申才佳，赵勇，等. 经伤椎椎弓根置钉椎体内植骨对胸腰椎骨折的疗效评价[J]. 现代生物医学进展，2012，19（29）：5723-5725.

[5] 辛宏力. 胸腰段脊柱骨折经伤椎椎弓根钉固定治疗体会[J]. 中国现代医生，2012，50（29）：155-157.

[6] 周志刚，蔡亮，严朝华. 胸腰椎骨折经伤椎椎弓根置钉附加横连固定的临床应用[J]. 中国实用医药，2011，6（16）：17-18.

[7] 王洪伟，李长青，周跃，等. 脊柱骨折经伤椎椎弓根置钉附加横连短节段固定稳定性的测试[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2010，20（9）：745-748.

[8] 王洪伟，李长青，周跃. 胸腰椎骨折伤椎椎弓根钉内固定技术研究进展[J]. 脊柱外科杂志，2010，8（1）：52-55.

（收稿日期：2013-01-17）