中美医疗保险支付方式的比较分析及启示

汪丹梅　王静

中美医疗保险支付方式的

比较分析及启示

文■汪丹梅 王 静

摘要：归纳分析了中国、美国医疗保险支付方式的改革背景、应用发展和实施效果；在比较分析中美医疗保险支付方式的基础上，借鉴国外经验，提出我国医疗保险支付方式改革的前提条件是建立一套多层次医疗保障体系和健全完善相关医疗责任制度；医疗保险支付方式改革的具体实施路径应当结合我国的国情，遵循后付制（FFS）向预付制（PPS）、单一支付向混合支付，分阶段、分地区进行支付方式试点改革的发展思路。

关键词：医疗保险 支付方式 DRGs

长期以来，医疗费用的高速增长成为全世界面临的共同难题，支付方式成为了控制医疗费用、保证医疗保险基金安全运行的重要方法。2012年3月14日，我国国务院印发了《关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发[2012]11号），提出要加快健全全民医保体系，改革完善医保支付制度。2013年全国卫生工作会议1月7日在京召开，部署2013年医疗卫生重点工作，全面贯彻落实党的十八大精神，继续把深化医改作为卫生部门的中心任务。目前我国医改中的医疗保险支付方式改革仍处在探索阶段，美国在医疗保险支付方式的改革却已进行了多年的研究和探索，并积累了较多经验，值得我国借鉴。本文通过对中美两国不同医疗保障体系下的支付方式进行比较分析，为我国医疗保险支付方式改革提供探索启示，对深化我国医疗改革工作的全面推进、切实有效控制医疗费用，具有深远的现实意义。

一、中美医疗保险支付方式的比较分析

（一）医疗保险支付方式的背景比较

中美医疗保障体系的不同决定了政府对医疗保险支付方式的应用各有侧重，医疗保险支付方式的比较分析首先应对医疗保障体系的背景进行比较。

1、美国的医疗保障体系

美国是世界上医疗开支最大的国家，美国的医疗卫生和医疗保险行业在经过多年的市场发展下，已形成了由三大部分构成的混合医疗保障制度。其一是政府的公有医疗体系，包括医疗保健计划（Medicare）和医疗救助计划（Medicaid）以及儿童健康保险计划（CHIP）组成的社会医疗保险；其二是在美国的医疗保险中占据主要地位的雇主型医疗保险；其三是个人投保的商业医疗保险，主要由个人在市场上购买获得保险。在市场化的商业医疗保险体系下，美国政府主要主持社会医疗保险，为了进一步提升社会医疗保险的效率，美国政府通过健康保险法律体制以及相关监管法律制度来规范医疗行为，保证医疗效率。由此可见，实用、可行、配套、完善的法律体系是美国多元化医疗保障体系得以长久持续的重要保障。

2、中国的医疗保障体系

相较于美国市场化的商业医疗保险体系，中国的医疗保障体系是以政府为主导。在经过了多年的发展完善，现阶段已初步形成四大公共医疗保险构成的医疗保障体系，即：新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和社会医疗救助，以及个人购买的商业医疗保险。随着近些年医疗改革的不断推进，以城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险为主体的医疗保险制度在全国各地城镇（地区）已经基本建立起来，《社会保险法》（草案）亦明确了这两个制度在基本医疗保险中的地位[1]。但是，总体上来说，我国的医疗保险法律制度还有待加强，对有关医疗保险法律规范的执行情况还存在监管缺位，医疗保障体系的完善发展还需要有较为健全的相关责任法律制度给予配合。

（二）医疗保险支付方式的应用比较

中美两国不同的医疗改革发展路径决定了各国在医疗保险支付方式的应用中有所区别，因此有必要对各国医疗保险支付方式的具体应用进行比较分析。

1、美国的支付方式应用

美国的医疗保险中存在多种支付方式，但最主要的仍是以预付费为代表的支付方式。美国最早在医疗保健计划中，于1983年和1992年分别采取DRGs（Diagnosis- related groups）和RBRVS（Resources - based relative value scale）等支付方法。其中，DRGs是将国际上疾病诊断分类标准中所列的疾病诊断名称分为467组，按照医院费用相关资料算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院，标准费用随物价指数、医疗技术进步等因素每年变化调整[2]；RBRVS以资源为基础的相对价值标准支付制，用“按资源投入为基础的相对价值费用率”制订的价目表预先支付给医生，由此制定医师服务及工资标准，规范医生的服务收费[3]。美国的医疗保险支付方式中以预付费为主是为了避免按项目付费制下医生过度医疗、导致卫生费用不合理上涨的现象。

2、中国的支付方式应用

长期以来，我国的医疗保险支付方式主要是以按服务项目支付为主的后付制，由国家或全国性的医疗价格管制部门制定指导性的医疗价格，由医疗机构和医疗保险组织协商后确定医疗服务收费标准，医疗机构按照此标准提供医疗服务，保险机构按实际发生的医疗费用支付[4]。但随着按服务项目支付导致医疗费用快速上涨的弊端逐渐显现，为了探索最适宜的支付方式，全国各地纷纷展开项目试点。从1995年的“两江试点”到实行医疗保险改革的今天，全国各地对医疗保险支付方式进行了大量的探索实践，大部分统筹地区实行总额预算下的按服务单元付费或按服务项目付费，其他部分地区也在逐步探索DRGs与其他支付方式相结合的支付制度。例如，牡丹江市的“总额控制下的按病种支付结算”模式[5]以及镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”模式[6]等。

（三）医疗保险支付方式的效果比较

不同的医疗保险支付方式对医疗费用的控制有不同的效果，从而影响患者接受的医疗服务质量，因此医疗保险支付方式的比较分析最终还要比较中美两国对医疗费用的实际控制效果。

1、美国的费用控制效果

美国从1983年开始实施DRGs的8年时间里，医疗保健计划中的医院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%[7]，一定程度上起到了控制医疗费用的效果。但长期以来，美国的医疗保险过多依靠市场手段，忽略了医疗服务本身的公益性和福利性，从而导致美国政府在面临医疗费用上涨和保障不足时，没有对医务人员的行为进行有效监督和政策指导，致使DRGs在控制卫生费用方面的效果大打折扣。尽管2008年美国卫生总费用增速降至最低的4.4%，但仍高于美国的GDP增长速度，美国控制卫生费用的形势仍不容乐观。医疗保险的过度市场化一定程度上直接导致了美国医疗卫生和医疗保险中涌现诸多问题，此外，加之混合型的医疗保障制度体系复杂、管理难度较大，管理成本成为了美国医疗卫生费用中增长最快的部分。

2、中国的费用控制效果

美国在20世纪80年代实施的DRGs支付方式有效地控制了医疗费用的过快增长，而作为发展中国家的中国，长期以来使用按服务项目支付，医疗费用总体呈现过度增长。1995年之前，医疗费用平均每年以27%左右的速度上涨[8]，患者医疗负担加重，如何解决看病贵的问题一直成为中国医疗改革中的重点。随着1995年“两江试点”医疗保险改革的推进，各地也结合自身发展状况开展相应的医疗保险支付方式改革，全国医疗费用增速逐渐下降到20%以下[9]。虽然医疗费用的控制是多因素作用的结果，但试点地区在医疗保险支付方式中引入DRGs的改革实践取得了较好的效果，证实了DRGs一定程度上可以有效控制医疗费用，缓解医患矛盾，同时提高医疗管理水平。但鉴于DRGs的实施需要有统一的分类标准和标准化的诊疗流程和规范，加之我国各地医院的管理水平参差不齐，医疗保障体系和相关的责任制度尚未完善，因此若要在全国推广还存在一些困难。

二、启示

我国目前医疗保险支付方式主要是按服务项目支付，虽然这种后付费方式存在一定缺陷，但在医疗保障体系尚未健全、相关责任制度尚未完善的情况下，后付制相较于预付制更能确保医疗机构为提高服务质量而不断努力。因此，短期来看，按服务项目支付在未来的一段时期内仍将在我国存在， 但是需要不断完善按服务项目支付的配套责任分担制度和监督机制。只有在我国逐步健全医疗保险体系和相应的责任制度后，再渐进地向预付制平稳过渡。此外，由于我国人口数量众多， 医疗机构体系也十分庞大，不同利益相关者之间的关系亦比较复杂，单一的支付方式必然无法满足我国多层面的医疗服务需求。因此，在我国医疗保险支付方式的改革中，可以以总额预付制为基础，再采取按病种支付、按人头支付等多种支付方式并存的混合支付体系。

（一）我国医疗保险支付方式改革的前提条件

兼顾医疗费用控制和医疗服务质量保障两方面需求，建立健全医疗保障体系和相关责任制度是有效开展我国医疗保险支付方式改革的重要前提。我国医疗保险支付方式改革必须首先具备以下两个条件：

1、建立一套多层次的医疗保障体系

在我国现有医疗保险体系的基础上，适当借鉴美国医疗体系的市场化路径，充分发挥政府和市场的双重作用，使两者相互补充、相互协调，从而构建一套多层次的医疗保障体系，为进一步开展医疗保险支付方式的改革提供强有力的制度体系支撑。首先，发挥政府的主导作用，在完善社会医疗保险的同时发展商业医疗保险和补充医疗保险，初步形成政府、市场共同参与的医疗保障体系；其次，加大政府对基本医疗保险的投入力度，区别对待医疗保障体系中的不同人群，实行不同层次的医疗保障，逐步建立一套多层次的医疗保障体系；再者，积极鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构、促进我国医疗卫生机构的投资主体多元化，进一步完善我国的医疗保障体系；最后，协调好政府与社会资本的合作，加大对社会办医的监督力度，从而真正提高我国医院的服务质量，提高人民的健康水平。

2、健全完善相关医疗责任制度

虽然公立医院的宗旨是满足广大患者的基本医疗需求，为其提供价廉质优的医疗服务，但是当医疗服务收不抵支、医疗机构和人员得不到合理补偿时，医院很难有动力去提高医疗服务质量。此时，如果缺乏有效的外部市场约束，广大患者的利益便得不到保障，医疗保险支付方式不能充分地发挥应有的补偿作用，从而导致医疗卫生资源的利用率降低。因此，在医疗保障体系逐步完善的基础上，进一步健全医疗责任制度是在我国推行后付制向预付制转变，从而有效实施我国医疗保险支付方式改革的重要前提。一方面，政府通过立法的形式规范医生行为、强化医疗机构责任感，从内部降低医疗服务过程中的医疗过失和事故，切实保障患者利益；另一方面，明确卫生行政部门在医疗事故处理工作中的职责，加大社会对医疗机构的监督力度，促使医疗机构采取切实有效措施、努力提高医疗质量，从外部加强规范化管理，有效防范医疗事故的发生。

（二）我国医疗保险支付方式改革的实施路径

在医疗保障体系和相关医疗责任制度不断完善的基础上，我国医疗保险支付方式的改革应当遵循后付制（FFS）向预付制（PPS）、单一支付向混合支付的协调转变。结合我国的国情，分阶段、分地区进行支付方式的试点改革才是适合我国公立医院的发展思路。因此，我国医疗保险支付方式改革的实施路径主要可以从以下三个方面进行：

1、按医疗服务类别选择支付方式

随着医疗保障体系的不断完善和我国医疗卫生的全面发展，以实现社会效益为目标要求，根据不同的医疗服务选择相适宜的支付方式。一方面，总额预付制可以使政府从宏观上把握，划定拨付总额，控制卫生费用的增长；另一方面，按病种（DRGs）和按人头支付可以在微观层面对医疗服务的质量加以调节。因此，可以根据医疗服务的不同类别选择不同的支付方式：对于初级的基本医疗服务，可以采用按人头支付，以保证医疗服务的可及性，扩大医疗服务的覆盖面，从而提高全民的健康水平，保证社会效益；对于特殊的疑难病症，可以采用按服务项目支付方式，以最大地促使医院为提高服务质量而不断努力，达到较好的治疗效果；而对于诊断容易明确、治疗方法相对固定的病种，可以实行按病种（DRGs）支付。由于DRGs下的相同病种费用基本确定，从而可以有效地降低医疗费用。混合使用多种支付方式不仅可以满足不同患者的医疗需求，减轻患者的负担，还能使医院更好地开展医疗服务，从而在对公立医院进行有效补偿的同时更好地实现政府的社会效益最大程度化目标。

2、分阶段改革医疗保险支付方式

在相关医疗责任制度尚未健全的情况下，按服务项目支付仍会存续一段时间，不可以将预付制直接取代后付制。因此应在不断完善按项目支付以及相关配套制度措施完善的基础上，积极探索按病种支付和总额预付为主的预付制，分阶段实现后付制向预付制、单一支付向混合支付的平稳转变。目前，总额预付在全国各地都有探索实施，并已取得了大量经验，各地根据现实情况制定的总额预付具体政策实施效果也较好，因此可以在现有基础上继续补充完善。而对于世界范围内广泛应用的按病种（DRGs）支付，虽然在控制医疗费用、提高诊疗水平方面都有着突出的优势，但我国目前的医疗信息系统和管理水平都还达不到在全国范围推广的要求，因此在全国范围的推广覆盖还需要一个较长的过程。之后，随着总额预算的不断完善和相关配套体系的完善，可以逐步加入按人头付费、按DRGs支付等混合支付制度，在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的综合社会效益。通过对各种支付方式的相互融合，逐步建立形成适合我国国情的支付体系，最终形成具有中国特色的医疗保险支付体系框架。

3、分地区试点推进

我国目前的医学研究仍处在发展阶段，加之各地的情况不同，因此，医疗保险支付方式改革的过程不能一蹴而就，只能成熟一个，开展一个。在改革初期，我国可以借鉴美国的DRGs支付方式，建立一套与疾病分类系统相对应的医疗付费系统，然后从基本医疗服务中选取一些易于控制费用的常见病种在个别地区进行试点，例如可选择我国东部发达地区开展对心血管疾病DRGs支付试点，再逐步在全国推广开来，进一步为我国医疗保险支付方式从后付制向预付制过渡奠定良好基础。同时，要时刻总结实施过程中存在的问题并对实施效果进行评估，在寻找到合适的解决方案后再在全国进行推广。例如，牡丹江作为按病种支付改革的先行者，虽然将按病种支付的范围覆盖病种扩大到六百多种，但疾病的分类和支付标准都比较粗糙，又没有科学的临床路径相配合，因此还有许多需要修正完善的地方。近年来，我国很多城市相继进行按病种支付的小范围尝试，或将其作为一种辅助性的支付方式，都取得了不错的效果，因此，按病种支付可以作为我国未来混合支付方式的主要发展方向。但同时，实际案例的试点也要求医疗机构要做好充分的准备工作：一方面，充分利用询证医学手段确立不同疾病类别的临床路径，为按病种支付打好医学基础[10]；另一方面，提高医疗机构的管理和诊疗水平，真正确保医疗服务的质量。■

参考文献：

[1]李文沛，高维佳.中美医疗保险筹资模式比较研究[J].中国劳动关系学院学报，2010（24）：49—53

[2] Iglehart V R， Taneja K S. Prospective payment system： Experience of a public hospital [J]. Journal of the national medical association， 1984， 76（8）： 765—767

[3] Ellis R， McGuire T G. Hospital response to prospective payment： Moral hazard， selection and practice-style effects [J]. Journal of Health Economics，1996（15）：257—277

[4]王阿娜.医疗费用的控制与医疗保险支付方式的改革[J].宏观经济研究，2012（5）：76—79

[5]程晓明.医疗保险学[M].上海：复旦大学出版社，2003：216—227

[6]钱小山，郑伟一，李一平.镇江市医疗保险费用支付方式的实践和探索[J].中国卫生经济，2004，23（9）：37

[7]马丽平.DRGs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景[J].中国医院，2006，10（6）：20—22

[8]苌凤水，吕军，王颖等.中国医疗费用增长有失合理[J].中国卫生资源，2011（14）：48—49

[9]中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2008

[10] 周钟进.我国城镇职工基本医疗保险费用结算办法现状及对策研究[J].中国卫生经济，2006，25（12）：44—46

〔本文系江苏省卫生厅2011年度卫生规划财务研究项目“公立医院补偿机制研究”（项目号：G201146）

阶段性研究成果〕

（汪丹梅，1969年生，江苏丹阳人，江苏省人民医院高级会计师。研究方向：财务管理。王静，1988年生，江苏南京人，硕士）