42例创伤合并ARDS的救治护理体会

许振霞��

【摘要】 目的 总结创伤后并发ARDS的临床救治及护理经验。方法 对42例创伤后并发ARDS的患者的临床救治及护理方法进行回顾性分析总结。结果 治愈36例，治愈率85%。结论 创伤是引发ARDS的重要原因，早期判定及早期、正确的呼吸机应用、保持呼吸道通畅，早期及时改善微循环，保持早期体液负平衡，积极治疗原发病，严格的护理程序是ARDS救治成功的关键。

【关键词】 创伤；ARDS；诊断；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.410 文章编号：1004-7484（2013）-08-4447-02

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是肺水肿的一种类型，发病前心肺功能正常，由于肺外或肺内严重疾病过程中引起肺血管与间质水液交换失衡，间质水肿，肺泡不张肺顺应性下降，通气、血流比例失衡，大量肺静脉血分流入动脉血，导致呼吸困难和严重低氧血症[1]。它是创伤病人较常见的急性并发症，表现为急性进行性呼吸困难及低氧血症，救治困难，死亡率高。现将我们2008年1月——2011年12月确诊的42例创伤合并ARDS的救治及护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共42例，男31例，女11例，年龄15-76岁，平均41岁，平均住院天数27.5天。原发创伤：交通伤35例，坠落伤5例，挤压伤2例。胸部损伤18例，腹部伤6例，多发伤18例，伴有休克16例。

1.2 诊断标准 42例病人都是在创伤后突然出现呼吸困难且进行性加剧，均符合全国（中华医学会2000年4月）ARDS及急性呼衰会议所制定的诊断标准，即：①有相应原发病或诱因出现呼吸窘迫；②急性起病；③氧合障碍：若PaO2/FiO2<200mmHg则考虑为ARDS；若<300mmHg考虑急性肺损伤（ALI）；④X线示肺间质和肺泡性病变；⑤无急性左心衰的临床依据。

1.3 救治及护理方法 确诊后及时建立人工气道行机械通气，经口腔插管36例，经鼻插管6例，直接行气管切开6例，因不能脱机而行气管切开23例。调整适宜的呼吸模式、吸氧浓度、呼吸频率及PEEP，保持呼吸道通畅，早期及时改善微循环，保持早期体液负平衡，积极治疗原发病等。

2 结 果

42例中，死亡3例，其中1例发展凶猛，72小时内死于呼吸功能衰竭，2例死于多脏器功能衰竭。

3 讨 论

3.1 早期诊断 创伤后并发ARDS，是诸多因素造成肺泡毛细血管损伤，间质及肺泡水肿，表面活性物质减少，通气、血流比例失调，肺顺应性降低，严重创伤可引起机体神经、内分泌和免疫系统的网络反应，在炎性细胞因子作用下，出现全身炎症反应综合症（SIRS），肺脏最易遭到损害，从而导致呼吸困难和严重的低氧血症，是创伤及大手术后引起并发症和死亡的主要原因之一。ARDS早期缺乏特异性症状，症状明显时已属于中、晚期。所以，严重创伤急大手术后应引起医护人员的高度重视，时刻警惕ARDS的发生。我们体会到；动态观察血气变化及临床表现，一旦出现正常吸氧浓度不能解释的呼吸困难，血氧分压低于8kpa，呼吸仍不改善时即考虑已发生了ARDS，立即给予救护措施。

3.2 施救措施及护理

3.2.1 呼吸支持，保持呼吸道通畅 ARDS施救措施及护理关键是以呼吸支持为重点的综合处理，并要保持呼吸道通畅，早期改善微循环，保持早期体液负平衡，原发病治疗等。经鼻腔气管插管，病人易耐受，质量好的鼻插管留置时间最长可达两周，使部分重病人免于行气管切开。较常用的通气模式为辅助控制通气或间隙指令通气加适当的PEEP。目前，对ARDS机械通气治疗的主要目标不再是获得正常的血气交换，而是保护正常区域内的肺组织和促进己损伤肺组织功能的恢复，防止呼吸机相关肺损伤。因此应适当限制潮气量，允许一定范围内的高碳酸血症。我们采用小潮气量（5-8ml/kg），用提高呼吸频率（15-25次/分）来提高通气量，气道峰压控制在25cmH2O以下。PEEP宜早期使用，对晚期病人效果不理想。在使用PEEP时，要仔细观察并监听呼吸机的频率和音响，以保证呼吸机有效使用，若发生故障立即撤换，并以简易呼吸机代替。

3.2.2 预防感染 感染可以诱发、加重ARDS，促使ARDS发展为MODS甚至死亡，故应高度重视预防、发现和治疗感染。应及时清创，加强呼吸道管理，使用呼吸机时仍应注意患者的体疗，及时叩背吸痰。必要时使用振动排痰机代替手按此方法操作，促进深部排痰。其要领为；将排痰机扣击点放在患者背部肺下界处，慢慢向上叩击，逐渐到整个肺部，每次每侧肺1min，雾化后给予吸痰。在应用呼吸机呼吸支持的同时，要注意呼吸道净化管理，及时吸痰，保持呼吸道通畅。对痰液粘稠者或常规经湿化器加入适量沐舒坦使痰液稀释。盐酸氨溴索能调节浆液性和黏液性分泌，使痰液稀释，粘稠性降低，激活黏液纤毛功能，促进黏液纤毛运转，有利于痰液排出[2]。还可以大剂量沐舒坦静脉滴注，近几年取得了良好效果。抗生素的使用应在等待细菌培养的同时选用作用强的广谱抗生素，必要时联合用药。对于严重支气管堵塞、血氧饱和度持续下降不能纠正者，应行纤支镜下吸痰[3]。加强营养支持，给予静脉高价营养，胃肠功能恢复后，应及时给予营养、鼻饲，既能加强支持疗法，又能减少消化道溃疡及胃肠道霉菌感染的发生率。

3.2.3 改善微循环障碍 包括维持恰当的体循环和改善肺内微循环，注意利尿、限水在抢救的1-2天应保持体液负平衡。肺间质及肺泡水肿是ARDS的病理表现，是肺内分流、缺氧和呼吸频率变化的主要原因，快速解除肺水肿也是极为重要的措施。早期我们要严格控制液体量，补液量应以在维持有效循环功能前提下，使血管内容量保持最低限为原则。保持液体轻度负平衡（300-500ml/24h）。要注意监测血压、尿量、中心静脉压及出入量，先输晶体液，3-5天后在输胶体液，防止加重肺水肿，补液速度易慢。对于严重的低蛋白血症，可适当予以补充白蛋白。我们的体会是；早期大剂量激素的应用，能明显改善症状，降低死亡率。对呼吸道血性泡沫分泌物较多的患者，通常加用大剂量的东茛菪碱，东茛菪碱可抑制氧自由基的产生，改善微循环。同时可抑制腺体分泌，使呼吸道分泌物减少，有利于气体的交换。我们使用的最大剂量为0.3mg/15min，待呼吸困难缓解后逐渐减量。

3.2.4 原发病的处理及护理 胸部创伤并发ARDS的发生率较高，出现早，进展快，多在伤后24小时内发生，单独脏器损伤、颅脑外伤居笫二位。因此，我们在遇到创伤病人后，思想上要有一个初步判断，要及时有效的处理原发病，护理措施一定要到位。特别是严重的胸部损伤，积极防止休克，护理人员要快速配合安置闭式引流、吸氧、气管插管、封闭开放气胸等技术操作，使病人快速脱离险情。

参考文献

[1] 何三光，中国外科专家经验文集.第一版.沈阳出版社，1993：114-120.

[2] 营卫中.沐舒坦注射液雾化吸入治疗婴幼儿重症肺炎.医药论坛杂志，2003，24（2）：68.

[3] 张淑敏.开胸术后患者肺不张的预防及护理.中国实用护理杂志，2010，26（1）：26-27.