探讨中国高血压的特点及诊疗新进展结合2010年《中国高血压指南》

于晓钧

【摘要】 我国人群高血压患病率高，且一直处于增长态势，但高血压患者的知晓率、治疗率和控制率比较低。在我国高血压人群是脑卒中及冠心病及死亡的主要危险因素。因此控制高血压可遏制心脑血管疾病及死亡的增长态势。并根据我国高血压的特点，制定合理的治疗方案，进行降压治疗，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。高血压是一种“生活方式病”和“心血管综合症”，在治疗上应从改变不良生活方式开始，评估心血管总体风险，关注多种心血管危险因素，进行综合治疗。并加强高血压社区防治工作，改善我国人群高血压知晓率，治疗率和控制率。

【关键词】 中国高血压；临床特点；降压治疗；生活干预

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.049 文章编号：1004-7484（2013）-08-4155-02

中国高血压患病率近年来显著升高，血压与心血管发病率及死亡率呈持续的正相关。我国每年死于心脑血管病者约300万人，而高血压是心血管疾病最重要的、且可治疗的危险因素之一。控制高血压是降低心脑血管疾病的主要环节，也是降低心脑血管疾病的发病率、致残率和死亡率最有效的措施。随着高血压患病人数不断增加，世界卫生组织制定了一部又一部的高血压指南，治疗方案也很多，但哪些才能适合中国人高血压？要想确定最适合中国人的治疗方案，首先要找出中国高血压的特点，制定出适合中国高血压的最佳治疗方案。

2010版《中国高血压防治指南》（以下称新指南）是在卫生部疾控局的领导下，由中国高血压联盟和国家心血管中心组织全国近百位知名专家参与，在2005年版的基础上广泛征求意见，经过多次研讨，历时两年完成。本次指南根据我国高血压特点、心血管病流行趋势和循证医学研究的进展，并参考了国内外最新研究成果和各国指南修订而成，符合中国人群特点，具有明显的中国特色，是中国高血压防治的指导性文件。下面就根据新指南探讨中国高血压的诊疗新进展。

1 流行病学特点

根据2010年《中国高血压指南》显示，我国人群高血压患病率仍呈增长态势，中国每5个成人中就有1人是高血压患者，我国日前高血压患者已超过2亿，而且还在迅速增长，估计至2025年将升至3亿。我国高血压人群存在三高（发病率、死亡率、致残率）三低（知晓率、治疗率、控制率）的流行病学特点[1]，2/3高血压患者不吃药，90%的高血压患者血压控制不理想[2]。随着现代人们生活水平的提高，人口老龄化加剧，环境的恶化，人们精神压力增大等因素的不断作用，这一状况不断恶化，这是一个极其严峻的局面[3]。

2 中国高血压的特点

2.1 高盐饮食及盐敏感性高 世界卫生组织（WHO）推荐每人每天食盐摄入量应小于6克，而在中国，北方人每天摄入12-18g盐，南方人为7-8g。我国人群日常钠盐摄入量显著高于欧美国家人群，而钾的摄入量却明显偏低，大量流行病学调查和临床研究证实高钠低钾是中国高血压的重要影响因素，钠盐的摄入与血压和卒中呈正相关，并存在剂量-效应关系。高盐摄入使患者血容量增加，进而引起血压升高，况且高血压患者对盐敏感性高，产生血压增高的几率也就更高。近年来的研究发现，盐敏感性是心血管事件的一个独立危险因子。因此，美国高血压学会在2005年将盐敏感性确立为高血压早期损害的标志。调查结果显示，西方国家的高血压患者的盐敏感性是25%，而在我国北方地区调查发现，原发性高血压患者盐敏感者为60%，高血压家族史阳性青少年中40%是盐敏感者[4]。

2.2 脑卒中发生率高 我国人群流行病学调查表明，脑卒中是威胁我国人民健康的重大疾病，脑卒中发病率约250/10万人，冠心病发病率约50/10万人，脑卒中发病是冠心病的5倍，而西方国家以冠状动脉粥样硬化性心脏病为主。在临床治疗事件中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5-8：1，而在西方高血压人群约1：1。因此，我国心血管病防治的重点是预防脑卒中，脑卒中的主要危险因素是高血压，积极控制高血压是预防脑卒中的重要措施。

2.3 血压变异性大 随着我国人口老龄化，老年高血压患者所占比例越来越大，血压变异性（blood pressure variability，BPV）大是他们最显著的特点，BPV增大与重要脏器损伤密切相关。美国2006年《高血压》杂志发表的一项研究，共纳入507例未经治疗的高血压患者，根据晨起时收缩压升高幅度分为4组，平均随访7年，结果表明，左室肥厚和心血管死亡发生率与清晨血压水平相关，即清晨血压升高幅度最大的患者，其心血管事件的发生率、死亡率较高。ASCOT-BPLA研究显示，随诊间的BPV是脑卒中的强有力预测因素，接受治疗的高血压患者收缩期血压变异与血管事件的高危程度密切相关[5]，BPV的分析结果提示其比平均血压增加能更有效地预测心血管事件的发生，BPV与脑卒中和冠心病关系密切，但与脑卒中发生的相关性更高。

3 中国高血压的诊疗新动向

3.1 高血压的危险分层指标有了改进 新指南对高血压的危险分层指标有了改进：危险因素中新增加“糖耐量受损和（或）空腹血糖受损”，“高同型半胱氨酸”，去掉“C反应蛋白”，靶器官损害中新增加“颈-股动脉脉搏波传导速度（PWV）、踝/臂血压指数、肾小球滤过率”。腹型肥胖的腰围修改为男≥90cm，女≥85cm。糖尿病在2005年中国高血压指南、2007年ESH/ESC欧洲高血压指南及新指南均纳入高血压心血管病危险因素中，糖尿病是冠心病的等危症，足以说明高血压并发糖尿病的危险性，这就要求我们在治疗高血压时一定要重视对糖尿病及其他危险因素的治疗，重视各种危险因素及靶器官损害，对高血压这个“无声杀手”及其帮凶有了更清楚的认识，以便我们有的放矢的制定治疗方案，真正达到高血压的治疗目的。

3.2 降压治疗的重要性及治疗目标 血压的控制与心血管危险之间有明显相关性，血压从115/75mmHg到185/115mmHg之间，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，心脑血管并发症的发生风险将翻倍。控制高血压是降低心脑血管疾病的主要环节。也是降低心脑血管疾病的发病率、致残率和死亡率最有效的措施，因此降压达标是硬道理。新指南指出治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。这就要求临床医生在治疗高血压的同时，做好全面检查，进行危险分层，治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病，干预患者所有不良的生活习惯（如吸烟、喝酒、高盐饮食及精神紧张），最大限度的减少并发症。

3.3 高血压的降压目标 以前我们对高血压的治疗强调强化降压，严格控制血压，降的越低越好，但随后的临床观察发现，并不是降的越低越好，对于冠心病、颈动脉狭窄、脑供血不足等疾病血压降得过低会影响重要脏器的血液灌注，导致更严重的并发症。新指南比较全面的规范了高血压的治疗目标：普通高血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病、肾病病人及病情稳定的高血压患者的血压治疗更应个体化，一般可将血压降至130/80mmHg以下；脑卒中以后的高血压患者一般血压目标为<140/90mmHg，65岁及以上的老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可以进一步降低。处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。自测血压日间收缩压较门诊低10-15mmHg，舒张压低5-10mmHg。2010年美国心脏病学会上公布的控制糖尿病患者心血管疾病风险性行动（action to control cardiovascular risk in diabetes，ACCORD）及国际维拉帕米缓释/群多普利研究（international verapamil SR/trandolapril study，INVEST）[6]事后分析均显示过低的血压水平不会进一步减少糖尿病患者特别是合并冠心病的糖尿病患者的总体心血管事件，冠心病患者的血压在140/90mmHg以下进一步降低的额外获益并不显著，较低的血压会增加心肌灌注不足的风险。血压如降至115/75mmHg以下心血管事件发生率反而有可能增加，这就是所谓的降压治疗的“J”形曲线。临床降压治疗一定要参考新指南，对不同的患者谨慎降压。

3.4 高血压治疗策略的转变

3.4.1 高血压病由以前的治疗为主转向预防为主，防治结合的方针 新指南提出符合我国人群特点的防治策略，从控制危险因素、早诊早治和患者规范化管理入手，加强对公众的健康教育和高血压的社区防治。几十年对高血压患者主要强调治疗，没有重视预防和普查，以至于出现高血压患病率高，治疗率低的现状。近年我国已开展了健康宣教活动，如“高血压健康知识社区行”和“心脑保护伞”等。“预防是最好的治疗”，大力加强健康评估和健康管理，努力提高人群高血压的知晓率、治疗率和控制率，对易患人群进行一、二级预防，这样才能从根本上减少高血压患病人数[7]。目前，我国各地的乡镇卫生院已经承担起基层的预防保健工作，对农村进行健康普查和健康教育，大大提高了高血压的知晓率和易患人群的一、二级预防，对防治高血压起到了很大作用。

3.4.2 从药物治疗向非药物治疗转变 高血压的药物治疗是重要的治疗方法，一直受到临床医生重视。近年研究表明，继发性高血压除肾脏疾病、肾血管性病变、内分泌性疾病外，大部分是不良生活方式导致的血压升高，胡春松曾提出了健康的“种子”法则（8）。新指南更强调高血压的非药物治疗的重要性，明确提出高血压是一种“生活方式病”，生活方式干预可降低血压和心血管危险性，所有患者都应采用的主要措施有：减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；不吸烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。生活方式干预已经成为目前高血压、冠心病、脑卒中等心脑血管病新的治疗靶。

3.5 高血压治疗的基本原则 ①高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合症”，常伴有其他危险因素、靶器官损害和临床疾患，需要进行综合干预。②抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。③坚持降压药物的联合应用和个体化治疗原则。④定期测量血压，规范治疗，应用长效援（控）释制剂，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标，坚持长期平稳有效地控制血压。

4 高血压的药物治疗

4.1 针对我国高盐饮食的特点，可选用利尿剂 作为降压药物，利尿剂应使用小剂量，如双氢克尿噻12.5mg-25mg/日对血糖及血脂无不利影响。而每日用量超过50mg可增加不良反应。另外，需注意的是利尿剂不应用于有痛风的患者及怀孕的妇女，使用利尿剂应监测电解质的变化。

4.2 针对我国脑卒中发病率高的特点，可选用钙离子拮抗剂 近年来的多项国际荟萃分析几乎一致证明，钙拮抗剂（CCB）在降低脑卒中风险方面优于其他降压药。Syst-China、STONE、中国高血压目标研究（Chinese hypertension optimal treatment Hot-China）、FEVER等一系列在我国高血压人群中进行的临床试验[4]也充分证明了钙拮抗剂有显著的降压作用和减少心脑血管事件的效果，尤其对盐敏感性高血压具有良好降压效果。CCB能够明显减少脑卒中（致死性，非致死性）等的发病，成为有效改善脑循环，保护神经细胞的理想降压药物，而且使用CCB可使痴呆的发病率降低[9]。研究发现，钙拮抗剂氨氯地平在降低血压的同时，能有效减少尿微量白蛋白，保护肾脏。此外，钙拮抗剂有抗颈动脉粥样硬化作用，尤其长效钙拮抗剂平稳降压，降低BPV，适用于脑卒中的预防。HOT试验与HOT-CHINA试验[10]比，HOT-CHINA试验显示中低剂量CCB的血压达标率明显高于HOT试验。国家“十一五”高血压综合防治研究（Chinese hypertension intervention efficacy，CHIEF）[11]采用了以小剂量钙拮抗剂（苯磺酸氨氯地平，2.5mg/d）联合血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor block，ARB：替米沙坦，40mg/d）或利尿剂（复方阿米洛利，半片），并在国内首次采用降压，调脂，生活方式综合干预的措施，中期结果显示我国人群采用以钙拮抗剂为基础的低剂量组合治疗是有效的，不良反应也能进一步降低。CAMELOT试验[12]、ACTION试验[13]、ALLHAT[14]试验和VALUE[15]试验充分证明了长效CCB与ACEI和ARB相比心血管事件的发生率更低，说明CCB不仅不增加心血管事件，反而优ACEI和ARB。以上研究均证实CCB适合我国高血压人群的综合防治。

4.3 针对我国高血压患者BPV大的特点，可选用长效降压制剂 为了有效的防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效降压制剂。其标志之一是降压谷峰比值>50%，即给药后24小时仍保持50%的最大降压效应，此类药物还可增加治疗的依从性，减少并发症。

4.4 小剂量联合用药 新指南指出，为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率最重要的途径，可作为多数高血压患者的首选方法。对血压轻度升高、低危或中危患者，起始治疗可以选择单药小剂量治疗；对于2、3级高血压患者以及正常高值血压/1级高血压但属于高危/极高危的患者单药治疗往往很难使血压达标，可将联合用药视为首选方案，这对于提高临床降压达标将具有很大的推动作用。

4.5 个体化治疗 对高血压的治疗还应该考虑患者靶器官受损情况和有无糖尿病、血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药与其它使用药物之间的相互作用。选择降压药物在达到降压目的的同时，要尽量选用兼顾合并症及靶器官受损治疗的药物。另一个影响降压药选择的重要因素是患者的经济承受能力和药物供应状况。就目前我国的医疗经济现状和较低的治疗率而言，尽可能在一般高血压患者中推荐使用价廉的降压药物。首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。因此药物选择上要根据个体情况，选用不同的治疗方案。

5 高血压相关危险因素的处理

5.1 抗血小板治疗 阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用有大量临床研究证据支持，且已得到广泛认可，可有效降低严重心血管事件风险25%，阿斯匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。对于高血压合并心绞痛、心肌梗死、缺血性脑卒中或合并血栓症急性发作者、高血压伴糖尿病、心血管高风险者均是应用阿司匹林的适应证。但目前阿司匹林的临床应用指证很多医生还不是很清楚，盲目应用造成不少患者出现脏器出血等严重并发症。新指南明确指出，高血压患者需在血压控制稳定（<150/90mmHg）后才能应用，未达良好控制的高血压患者应用可能增加脑出血风险，对于有消化道出血高危因素者或65岁以上者应采取预防措施，合并活动性胃溃疡、严重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。

5.2 血糖的控制 高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高，UKPDS研究提示，强化血糖控制与常规血糖控制比较，预防大血管事件的效果并不显著，但可明显降低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。对于老年患者，尤其是独立生活、病程长、并发症多、自我管理能力差者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0，餐后血糖≤10.0mmol/L即可，严格控制血糖容易引起低血糖等不良反应。

5.3 综合干预多种危险因素 高同型半胱氨酸与脑卒中风险呈正相关，因此除了针对某一项危险组分进行干预外，更应强调综合干预多种危险因素，总体干预有利于全面控制心血管危险因素，有利于及早预防心血管病。

综上所述，高血压的治疗是一个长期综合治疗的过程，针对我国高血压的特点和目前的严峻的高血压控制现状，从政府到医生再到患者本人，都应该加强对高血压危害性及预防、治疗的必要性的认识，选择合适的治疗方案，重视对高血压的规范化治疗，从而真正提高我国高血压患者的总体知晓率、治疗率和控制率，提高整体国民体质。

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