下颌骨节段性缺损重建修复后并发症及原因分析

蒋文等

下颌骨节段性缺损既影响面部美观，又导致功能障碍，即刻修复重建可恢复咬合功能、面部形态。临床上常用钛重建板联合自体游离骨修复下颌骨缺损，或钛重建板单独修复暂时无法即刻植骨的下颌骨缺损病例，但由于各种原因造成的并发症甚至失败也不少。2004～2011年，笔者运用钛重建板或联合自体骨即刻重建下颌骨42例，其中有8例出现术后并发症，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组共42例（男27例，女15例）患者，年龄18～68岁。下颌骨缺损原因为肿瘤、囊肿、外伤后骨髓炎。本组病例中上皮来源的恶性肿瘤 16例，间叶组织来源恶性肿瘤 5例，成釉细胞瘤 17例，其他良性肿瘤2例，囊肿1例，外伤后骨髓炎导致下颌骨体部缺损1例。下颌骨缺损范围：根据blackwell等[1]下颌骨缺损分类标准，分别以C、R、B、S表示髁突、下颌升支、下颌体部、半侧颏部（见表1）。

1.2 修复方法：根据病变范围、部位、肿瘤性质、患者的全身状态及经济条件选择修复方法。严格按照外科无菌、无瘤原则操作。术中采用的钛重建板包括L 形、I形两种。本组病例中，钛重建板+血管化骨移植修复7例（血管化腓骨移植2例、血管化髂骨移植5例）、钛重建板+非血管化骨移植修复20例（髂骨移植14例、肋骨移植6例），单纯钛重建板修复15例（见表1）。

1.3结果及并发症：术后随访3～48月，本组病例中8例出现术后并发症；重建钛板+骨植组的并发症（3/27），重建钛板组的并发症（5/15），见表2。局部出现皮瘘1例，经瘘管切除、碘仿砂条填塞、抗炎治疗，创口愈合。2例钛重建板外露，因咬合关系尚可，暂未取出重建板。3例术出现螺钉松动、脱落、重建板移位（如图1）。2例重建板断裂，包括1例移植肋骨和钛重建板均断裂（如图2），另一例单纯钛板修复后断裂。重建板固位螺钉松动、脱落、重建板移位及断裂的病例均手术取出重建板，并应用斜面导板维持咬合关系。本组其余34例基本恢复咀嚼、吞咽功能及面部形态，能食用一般性食物。

2 讨论

下颌骨节段性缺损即刻重建可恢复面部外形，保持口腔功能，取得了较满意的疗效，但因各种原因造成的并发症也不少，甚至可导致重建失败。

本组病例中3例术后6～12月因螺钉松动、脱落、重建板移位手术取出重建板。重建后下颌骨行使功能运动时，固位螺钉的周围骨质是应力集中的部位，长期过大咬的合力可导致并加重骨吸收、致使螺钉松脱。肿瘤复发及局部骨髓炎等因素也可致使螺钉松脱。3例患者为年龄30～50岁，术后余留牙较多，咬合关系恢复良好，愈合后经常咀嚼较硬的食物；曲面断层片显示两骨断端未发现肿瘤复发及炎症，因而分析认为螺钉松脱与过强的咬合力有关。

重建板断裂也是导致重建失败原因之一。强大的咬合力可增加重建板的负荷，导致钛板金属疲劳而发生断裂。预弯成形的机械损伤，也是导致钛板金属过早疲劳发生断裂的重要因素[2]。本组病例中，2例重建板断裂1例为移植肋骨和钛重建板术后18月断裂，另1例单纯钛板修复后7个月断裂。术后经常咀嚼较硬的食物，可能是重建板断裂主要原因。下颌角是下颌骨应力集中的部位，断裂部位常发生在下颌角部[3]。重建后若移植骨与受区下颌骨断端没有骨性愈合，应力会集中在骨不连处，仍有较大的断裂可能性[4]。2例患者重建板断裂部位与这些研究基本一致。

重建板外露是较多见的一种并发症，与软组织缺损量、钛板外形、植入的位置有关。本组中，重建板外露为单纯重建板修复的2例恶性肿瘤患者。术中软组织缺损较多，覆盖钛板的软组织张力过大，瘢痕收缩，从而造成钛板浅化外露。因此，恶性肿瘤切除后如部分病例暂时无法植骨修复，应考虑联合软组织瓣修复。

感染或瘘道是下颌骨节段性缺损骨重建后常见的并发症[5]。移植骨血运差、口腔伤口关闭不严导致病原体侵人和固定不稳固是感染的主要原因。术前行口腔洁治，术中严格无菌，固定稳定可靠，严密缝合，术后给予足量的抗生素，这些措施可有效预防感染发生。

单纯重建板重建下颌骨能兼顾口腔功能和面部美学，是相对快速、方便、安全的一种修复手段[2]，但较植骨重建类型失败率较高[6]。笔者的临床观察得到了类似的结论，故条件允许情况下应同期行骨移植修复或尽早行二期植骨。

本组病例随访的时间不长，随着随访时间的延长，并发症例数、种类可能继续增加，因而分析下颌骨重建后的并发症及其原因，有助于预防并发症的发生。

[参考文献]

[1]Blackwell KE，Buchbinder D，Urken ML.Lateral mandibular reconstruction using soft-tissue free flaps and plates[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1996，122（6）：672-628.

[2]Martola M，Lindqvist C，H？nninen H，et al.Fracture of titanium plates used for mandibular reconstruction following ablative tumor surgery[J].Biomed Mater Res B Appl Biomater，2007， 80（2）：345-352.

[3]Shibahara T，Noma H，Furuya Y，et al.Fracture of mandibular reconstruction plates used after tumor resection[J].Oral Maxillofac Surg，2002，60（2）：182-185.

[4]曲行舟，胡永杰，徐立群，等.下颌骨重建术后内固定失败原因的回顾分析[J].中国口腔颌面外科杂志， 2007，5（2）：155-158.

[5]季彤，张陈平.下颌骨节段性缺损 541例临床回顾性研究[J].中华口腔医学杂志，2006，41（12）：705-708.

[6]何三虎，白岫峰，李刚.四种下颌骨缺损修复方法临床疗效评价[J].现代肿瘤医学，2007，15（9）：1241-1245.

[收稿日期]2012-11-10 [修回日期]2013-01-20

编辑/何志斌