“三位一体”农民工健康服务体系及其保障机制研究

蒋长流　高琳

摘要：分割型城乡二元劳动力市场与弱健康人力资本的交互累积效应、健康服务支出的沉没成本效应、伦理价值观的惯性约束效应、农民工主体的弱健康服务诉求及信息传递障碍的制约，使我国农民工健康服务供给明显不足，难以形成一个完善的农民工健康服务体系。因此应当构建一个以政府为中心、企业广泛参与的农民工健康服务体系的“三位一体”模式，并设立以企业为核心的制度保障机制，发挥政府的主导性作用。

关键词：农民工健康服务体系；三位一体；保障机制

中图分类号：F015 文献标识码：A 文章编号：1003-3890（2013）08-0032-05

一、引言

完善的健康服务体系是人力资本供给的重要保障，也是提高整个社会人口生产性的可行方法。作为一个重要的群体，进城务工的农民工亟待拥有自己可以依托的健康服务体系，以降低潜在健康风险。我国现阶段已经形成的农民工健康服务体系主要强调健康风险的两大分担机制，即政府主导的医疗保障体系和非正式的社会网络[1]。政府主导的医疗保障体系包括城镇职工、居民基本医疗保险和农村合作医疗保险。其中，农村合作医疗保险主要侧重于医疗保障和医疗公平，目的在于减轻农民的医疗负担，但农民工往往远离家乡，使自身难以处于农村合作医疗保险的服务覆盖范围。另一方面，作为外来群体，农民工又难以纳入城镇职工、城镇居民基本医疗保险体系，这就出现了农民工在医疗保险服务方面的真空地带，因而农村合作医疗保险制度在降低农民工的健康风险方面显得不足。非正式的社会网络主要在于缓解农民工就医负担重的问题，表现为遭受健康风险冲击的农民工通过向亲戚朋友借贷筹措资金，进行健康风险规避，此种健康风险分担机制具有脆弱性和不稳定性特征[2]。

农民工健康服务体系建立的目的在于使农民工少生病、不生病，健康问题及时得到解决，最大幅度降低健康风险的冲击，提高农民工健康人力资本，但现有的两大健康风险分担机制尚不足以实现这一目标。因此，建立完善的农民工健康服务体系势在必行。

现有的理论注重对农民工健康状况、健康需求、健康风险冲击因素以及健康促进的研究，如赵忠、侯振刚基于Grossman模型分析了我国城镇居民健康需求[3]；蒋长流将农民工的健康风险冲击因素归结为农民工弱健康风险意识、低价挤入城市就业市场，以及医疗、保障、信息等方面的因素[4]；朱玲认为健康促进活动的目的，在很大程度上就是通过知识和信息的传播，促使个人选择健康的生活方式，健康教育因而成为其中一项重要内容[5]。但目前对健康教育、健康管理、公共健康、卫生服务、职业健康与安全保障等涉及健康服务体系重要组成部分的关注均是侧重于单个领域视角，作为一个整体的研究尚不够深入；对农民工健康服务缺失的原因研究缺乏经济学的解释，而且对完善农民工健康服务体系单纯强调政府或者企业的责任，仅仅发挥单一主体的作用，对如何通过制度安排建立农民工健康服务体系的保障机制也没有形成统一构想。

本文通过对江苏、浙江近1 000位农民工健康状况及健康诉求的调查，从理论和实践的角度，剖析农民工健康服务体系缺失的原因，构建了一个包含政府、企业和个人的农民工健康服务体系的“三位一体”模式，并阐明了其保障机制。

二、农民工健康服务缺失的原因剖析

目前我国农民工健康服务体系面临诸多问题：政府的健康服务政策信息难以及时传达；多数用工组织或机构尚未建立农民工健康档案，缺乏专业化的健康管理和系统的健康教育；农民工健康支出较低、健康保健技能缺乏等。这些问题导致农民工无法享受完整的健康服务，削弱了其对健康风险冲击的防范与应对能力，究其根源在于：

（一）分割型城乡二元劳动力市场与弱健康人力资本的交互累积效应

我国二元经济体制下运行的是城乡分割型的二元劳动力市场，即以进城务工农民为主的低级劳动力市场和以城市居民为主的高级劳动力市场。在低级劳动力市场上，农民工数量众多、整体素质偏低、整体谈判能力低下，造成其在劳动力市场上的弱竞争地位，而一般工人高级劳动力市场上的状况却恰好相反。面临这种处境，首先，多数农民工被迫流向技术能力要求较低的行业，而这些行业往往是健康风险的重灾区；其次，数量多、竞争力低的农民工过度挤入城市劳动力市场，出于获得工作的便利和较高工资的考虑，不得不牺牲健康需求和健康服务，从而把自己更好“推销”出去[6]；再次，为最大限度地节约成本或者把农民工健康风险防护费用变成企业的隐性利润，劳动力需求方可以凭借其在农民工劳动力市场上的强谈判优势给予农民工与城市工人差别化的健康服务条件。例如部分企业的职工工伤保险将农民工排除在外，减少对农民工职业安全培训及职业健康教育的支出，课题组调查表明：14.5%的农民工表示企业并没有承诺提供安全生产保护措施，20%的农民工表示没有接受到企业的工伤保险服务，52.8%的农民工认为工作单位对其自身的劳动保护程度一般，21.4%的农民工认为工作单位对其劳动保护不够重视，15%农民工在生产过程中没有受到企业的保护措施。

城乡分割型的二元劳动力市场是农民工健康服务缺失的重要原因。二元劳动力市场形成的一个决定性因素是农民工人力资本的缺乏，健康服务是健康人力资形成的重要来源，既然二元劳动力市场成为农民工健康服务缺失的原因，并不断阻碍健康人力资本的形成，从而成为二元劳动力市场进一步强化的结果，这等于进入了一个恶性循环。在二元劳动力市场与弱健康人力资本积累相互加强的影响下，单纯依靠市场的力量难以打破这种恶性循环。

（二）农民工高流动性导致企业健康服务支出的沉没成本效应

农民工健康服务的改善很大程度上依赖用工单位的健康投资，但企业进行健康投资的根本前提是企业必须在给农民工提供健康服务时获得确定性的收益，否则就会徒增企业支出。然而，农民工在对高收入追逐下形成了高流动性，企业在向农民工提供健康服务时，面临较高的投资风险。根据调查，平均每个农民工每年要换0.57次工作地点，即几乎每两年就要换一次工作地点。鉴于此，原受雇企业很可能尚未从农民工健康人力资本的提高中获得必要收益，就因为员工的离职使健康服务投资无法得到补偿。

高流动性的存在导致企业用于农民工健康服务的支出成为一种沉没成本，随农民工的迁移而无法收回，因而导致企业在增加农民工健康服务投资时缺少足够的激励，从而造成健康服务提供的缺失。相比之下，城市普通工人的低流动性会减少企业健康服务支出的风险，这成为二者在企业健康服务待遇方面差异的重要原因。

（三）伦理价值观的惯性约束效应及农民工主体的弱健康服务诉求

我国是一个劳动力相对丰富的国家，在经济发展的过程中，对资本积累的重视程度远远超过对劳动力的重视程度。这种发展文化形成了扭曲的企业经营伦理：尽最大的努力降低生产成本以获取最大的收益来增加资本积累，劳动者应当服务于企业，而企业唯一的责任就是给予劳动者适当的劳动报酬，此外没有提供其他服务的责任。在这种经营伦理的影响下，企业对增加农民工健康服务缺少道德上的约束和责任意识，在企业内部很难建立农民工健康服务的机构和制度，社会上也不存在一种包含员工健康状况或者对员工健康服务状况的企业评价标准，这使企业转变经营伦理变得更加困难。未来随着我国劳动力资源变得越来越稀缺，企业的员工服务意识会有所转变，但是一个缓慢的过程，政府应当建立一系列包含农民工健康状况的企业评价标准，用以约束企业行为。

另一方面，农民工健康意识极其薄弱，导致健康服务的弱诉求。由于生活条件较差、收入水平较低，迫切需要改变自身生活条件、提高收入水平，农民工通常过度看重收入诉求，而造成对健康诉求的相对漠视。面对健康服务的低诉求，政府直接的健康补贴也很少被农民工用于健康改善，而且低诉求导致专业性的农民工健康服务机构难以建立。

（四）信息传递障碍

受自身知识水平和工作环境的制约，农民工很难了解到政府关于农民工健康服务的政策信息。根据调查，93.6%的农民工希望得到政府提供的健康服务，但是81%的务工人员并不了解政府相关的举措。可见政府的政策信息在传递方面出现了问题，缺少一个有效的机构在政府和农民工之间进行信息传递。工会本身可作为信息传递机构，但我国工会的作用越来越偏向隐性化：工会机构较多存在于国有企业，很难在私有企业中形成，而私有企业却是吸收农民工就业的主力军。此外，现有工会往往脱离企业职工，在发挥职工健康信息传递作用方面形同虚设。因此，为了更好地进行政府健康服务政策信息的传递，加快形成更加完善的工会制度是必要的任务。

三、农民工健康服务体系“三位一体”模式构建

完整的农民工健康服务体系应当包括健康教育、健康管理、基本公共医疗卫生服务、在职健康培训和职业安全保护，以及统筹城乡的医疗保险制度、工会主导的信息传递渠道和有效的健康服务保障机制。

图1显示了农民工健康服务体系主要内容及健康服务保障机制作用过程，其中政府、企业、农民工是这一体系的三个主体。我们把这种政府主导的、企业广泛参与、农民工为服务对象的健康服务体系定义为“三位一体”的农民工健康服务体系。

健康教育的主要目的在于增强农民工的健康意识，加强自我健康维护，形成健康的生活和工作方式，提高健康水平和应对健康风险冲击的能力，建立和完善适应农民工需求的健康教育工作体系应当成为完善农民工健康服务体系的重点之一。健康管理是一种增加农民工健康人力资本、增强应对健康风险冲击能力、提高健康水平的重要方式。我国已经出现了提供健康管理的机构，但是专业性的农民工健康管理尚处于缺失状态，因此，开展具有专业性的农民工健康管理服务刻不容缓，如建立广泛的农民工健康档案制度[7]。基本公共医疗卫生服务是农民工应当享有的一项基本健康服务，作为外来务工人员，农民工并没有被纳入城市的基本服务中去。当出现健康问题时，农民工不得不选择医药费昂贵的城镇医院，由于享受不到城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险，加重了农民工的医疗负担。因此，政府应当采取必要的措施，将农民工纳入城镇基本公共医疗卫生服务体系内。城镇社区卫生服务目前已经逐步成熟，具有良好的医疗条件和医务人员，将进城务工人员纳入城镇社区卫生服务是完善农民工基本公共医疗卫生服务的可行途径[8]。在职健康培训是指在农民工就职期间提供的健康技能培训服务，旨在培训农民工在工作期间如何做好自身的健康维护，引导其主动克服影响健康的不良生活习惯。职业安全保护要求建立一系列安全生产规章制度和防护设施，做好安全事故预防工作，保护好农民工的人身安全。

“三位一体”农民工健康服务体系强调政府在该体系中的主导地位，一方面政府是健康教育、健康管理、基本公共卫生服务的直接提供者，与企业相比，政府在资源的集中、利用，政策的制定、调整、宏观管理等方面具有无可比拟的优势，因此政府在健康教育、健康管理与基本公共医疗卫生服务方面应发挥主导作用；另一方面，政府还是健康服务体系保障机制的制定者，因为要解除分割型城乡二元劳动力市场与弱健康人力资本的交互累积效应、健康服务支出的沉没成本效应、伦理价值观的惯性约束效应等因素对农民工健康服务供给的阻碍，必须依靠政府政策。

企业在农民工健康服务体系中主要参与在职健康培训和职业安全保护服务的供给。作为农民工的直接雇佣方，企业更加了解行业的特殊性及其健康风险冲击因素，因此应当做好在职健康培训和职业安全保护，提高农民工应对职业健康风险的能力，尽可能减少农民工患职业病及企业发生职业安全事故的几率。

纳入该体系的还有工会主导的在农民工和政府之间进行的信息传递服务，使政府的服务政策信息能以最快的速度被农民工所了解，农民工的健康状况和健康诉求得到及时反馈，提高政府的服务效率。

最后，要弥补城镇居民、职工医疗保险、农村合作医疗保险以及非正式的社会网络在农民工健康风险分担机制中的缺陷，政府应当采取措施逐步实现农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险的融合，建立统筹城乡的医疗保险制度，这是未来农民工医疗保险制度的主要改革方向[9][10]。

四、健康服务保障机制及政策建议

健康服务保障机制主要是指以企业为核心的制度保障机制以及政府在“三位一体”农民工健康服务体系建立和运行中主导性作用的发挥。

（一）确立以企业为核心的制度保障机制

鉴于企业缺少向农民工提供健康服务的激励和约束，政府可以通过设立一定制度，从而对企业建立起有效的激励和约束，具体可概括为五项制度：

1. 企业农民工健康服务定期检查及评估制度。政府设立专门农民工健康服务管理机构，定期对企业的农民工健康服务设施、制度运行等健康服务状况进行检查与评估，对农民工健康服务运行状况较差的企业给予适当的行政处罚。这一制度的目的在于使企业在农民工健康服务提供方面受到约束。

2. 企业自行评估上报制度。由于工会监督在企业整个内部监督系统中的作用并不显著，由企业自行评估上报，并接受政府部门的实时监控，可以排除某些企业在农民工健康服务供给中的不作为，从而对企业行为形成一种必要的约束。

3. 农民工健康改善标准与企业评级制度。企业评级制度的目的在于根据一定的标准对企业各个方面的工作进行评价，然后作出综合评级并对社会公布，使之成为社会评价并选择企业的根本依据。其中，针对企业农民工健康服务状况的农民工健康改善将成为评级标准的重要一条。高工资并不是评价一个企业好坏的唯一标准，随着健康教育的深入，农民工健康意识的逐步觉醒，存在有利于农民工健康改善的完整健康服务制度将逐步成为农民工选择企业的参照标准。农民工可以选择那些评级高的企业，而评级低的企业将丧失对农民工的吸引力，这有利于改变农民工在低级劳动力市场上的弱势地位，也是企业健康服务供给的约束之一。

4. 企业农民工健康服务促进改善制度。企业在进行农民工在职健康培训和职业安全保护服务的提供时出于减少成本的考虑，总是尽可能地减少服务范围和力度，因此农民工健康服务促进改善制度就是在政府对企业定期检查和评估的基础上，对合格企业的在职健康培训和职业安全保护的支出按比例进行一定的财政补贴，从而减少企业的成本，形成一定的激励作用，提高其在农民工健康服务方面支出的积极性，促进整个企业的农民工健康服务加以改善。

5. 企业健康服务正常供给的利益平衡制度。在外部沉没成本效应下，存在企业进行在职健康培训和职业安全保护服务的无效率，因此应当建立一定的利益平衡制度，消除或减少外部不经济，形成企业健康服务的激励机制。可以考虑建立用企业健康服务方面的支出按比例抵减企业应纳税款支出的方式，将其与企业评级制度关联，等级越高，抵减比例越大，从而增加了企业进行农民工健康服务的收益，有利于激励企业扩大健康服务支出，增强企业在整个农民工健康服务体系中的作用。

（二）发挥政府的主导作用

当前的环境下，完善有效的农民工健康服务体系的形成仍然面临许多困难，政府应该重点做好几点工作，促进完整的农民工健康服务体系的尽快建立：

1. 继续完善城镇社区卫生服务，加快基本医疗卫生服务均等化。在农民工健康服务体系内，基本公共医疗卫生服务不仅要承载城镇居民，还要吸纳数量众多的农民工。目前来看，城镇社区卫生服务体系是供给农民工基本医疗卫生服务的可行途径，政府要通过各种政策继续完善城镇社区卫生服务建设，改善社区卫生服务设施，提高社区卫生服务人员素质，提高城镇社区卫生服务规模和服务质量。

2. 加快工会制度化建设，将农民工纳入工会服务体系。农民工已经成为我国城市劳动力的重要组成部分，工会有必要成为农民工团体的重要服务机构。在农民工健康服务体系中，工会扮演着信息传递和宣传的中介作用。我国的工会制度与西方发达的资本主义国家相比仍然比较落后，在众多私有企业中，基本不设工会，在国有企业中，工会很难有农民工代表，造成工会与农民工群体的脱离。因此，应该加快工会制度建设，真正发挥工会在农民工健康服务中的作用。

3. 培养农民工健康服务专业人才，尽快完善健康服务职业资格认证制度。政府的健康教育、健康管理和企业的在职健康培训，都需要专业型的健康服务人才。虽然我国已逐步形成了健康服务职业资格认证制度，但是针对农民工健康服务的专业型人才依然十分缺乏，政府应该逐步将农民工健康服务专业知识列入健康服务职业资格认证的考核范围，培养农民工健康服务的专业人才。

4. 加快实现农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险一体化，增强农民工健康风险的分担机制。当前农民工处于农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险的空白地带，健康风险分担机制非常脆弱，因病致贫、因病返贫的问题难以得到有效地解决，政府应该加快实现农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险一体化，消除农民工医疗保险的真空，提高农民工应对健康风险冲击的能力。

五、结束语

作为我国工业化和城市化进程中的一个特定群体，受到现有的正式和非正式制度约束、就业身份锁定效应以及权利弱势的影响，社会和个人都存在忽视农民工健康风险的隐形偏好，对农民工的健康服务供给远远不足，整个社会尚未形成完善的农民工健康服务体系。农民工在劳动力大军中扮演着重要角色，为经济发展贡献了巨大的力量，却长久处于健康无保障的状态。因此，我们要重视他们的健康问题，不断探寻有利于扩大农民工健康人力资本积累、增强其应对健康风险冲击能力、提高其自身健康水平的健康服务供给模式及其保障机制。

参考文献：

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[2]马敬东，张亮，张翔，胡洋.农村贫困家庭健康风险管理中非正式分担机制分析[J].医学与社会，2007，（5）：1-4.

[3]赵忠，侯振刚.我国城镇居民的健康需求与Grossman模型[J].经济研究，2005，（10）：88.

[4]蒋长流.非公平就业环境中农民工健康负担压力及其缓解[J].经济体制改革，2006，（5）：111-114.

[5]朱玲.农牧人口的健康风险和健康服务[J].管理世界，2005，（2）：41-56.

[6]蒋长流.就业身份锁定下农民工健康风险冲击及其管理[J].中国卫生经济，2006，（12）：47-49.

[7]杜守祜，陈希勇.构建和谐社会与完善农民工健康保障体系[J].西南民族大学学报，2008，（1）：119-122.

[8]王琳.论中国农民工医疗保障制度的完善[J].科学社会主义，2012，（1）：111-113.

[9]叶旭军，施卫星，李鲁.城市外来农民工的健康状况与政策建议[J].中华医院管理杂志，2004，（9）：562-565.

[10]殷建平，鄢尚军，王波.新生代农民工的压力管理模型研究[J].商业研究，2011，（6）：158-163.

责任编辑、校对：窦丽琛